家庭醫生簽約服務模式對社區慢性病高危人群的干預效果分析

尹荷芳

[摘要] 目的 研究分析社區慢性病高危人群采用家庭醫生簽約服務模式實施干預的應用效果。方法 回顧性分析2016年8月—2017年8月該社區門診接診的慢性病高危患者126例的臨床資料，分成兩組，對照組開展常規診療模式干預后，觀察組開展家庭醫生簽約服務模式，比較兩組干預效果以及干預前后兩組患者健康知識掌握評分變化情況。結果 觀察組患者得到95.24%（60/63）的有效率，較對照組82.54%（52/63）的干預效果差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的健康知識評分掌握情況均有不同程度的提高，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 社區慢性病高危人群進行家庭醫生簽約服務模式能夠有效提高患者對健康的重視，相關知識水平亦掌握相應的提高，日常生活中更加注意，疾病也得到有效的緩解，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 家庭醫生簽約服務模式；社區慢性病高危人群；干預效果

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0015-03

[Abstract] Objective This paper tries to study and analyze the application effects of community-based doctors signing service models for high-risk chronic diseases in the community. Methods 126 cases of high-risk chronic diseases in the outpatient department of the community from August 2016 to August 2017 were retrospectively analyzed and divided into two groups. The control group carried out routine diagnosis and treatment mode. The observation group carried out family doctor contracted service mode， and compared the effect of the intervention of the two groups and the changes of the knowledge scores of the two groups of patients before and after the intervention. Results The observation group of 95.24%（60/63） effective rate of intervention， which was significantly different from the control group's 82.54% （52/63）， with significant difference in intervention effect， with statistical significance（P<0.05）. After the intervention， the scores of the health knowledge scores of the two groups were improved to varying degrees， and there were differences between the two groups，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The signing service model for family doctors who are at high risk for chronic diseases in the community effectively improves the patient's attention to health. The relevant knowledge level is grasped accordingly， daily life is paid more attention， and the disease is effectively relieved. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Family doctor signing service model； Community chronic high-risk population； Intervention effect

隨著近幾年人們飲食習慣，環境，學習、工作等壓力的增加造成慢性疾病的人群呈現明顯的上升趨勢。慢性病人群日常一般在社區門診接受診治，所以加強多社區門診的干預，對緩解患者病情，注重健康生活方式等具有重要的意義。該文主要研究分析社區慢性病高危人群采用家庭醫生簽約服務模式干預的效果，采用隨機數字法將2016年8月—2017年8月該社區門診接診的慢性病高危患者126例分成兩組，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該社區門診接診的慢性病高危患者126例的臨床資料分成兩組，每組63例，兩組基本資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對照組患者采用常規診療模式，通過電話或短信方式，告知患者復查或進行定期的檢查；對患者的用藥等疑問全面解答。

觀察組患者采用家庭醫生簽約服務模式，家庭醫生簽約服務模式具體操作如下：首先進行簽約，簽約是在完全自主意愿、平等公開的形式下進行，以家庭為單位，患者與選擇的醫生進行簽約；簽約的內容包括患者的病情的評估，服務條款，家庭醫生和患者之間的責任劃分，義務、權利等多方面存在法律效應的協議。協議簽訂之后，家庭醫生調查患者的個人資料、病情程度、家庭狀況、用藥情況、治療依從性等多方面，并制定相應的具有針對性的干預方案。

干預方案包括：為患者開展健康教育，同時為治療性生活方式開展干預，全科醫生依照患者的實際情況，以及是否存在心血管危險因素以及冠心病等，為其開展健康數據分析和評估健康風險，明確個性化治療方案，為患者的飲食、血脂以及體質量指數開展治療性生活方式干預，指導患者按時來到門診接受監測，掌握藥物不良反應的出現情況，同時及時對治療方案與轉診進行調整，團隊成員需要全力配合醫生實施健康教育，每周對患者進行電話隨訪一次，每個月開展健康講座一次，開展一對一健康教育以及健康管理微信交流等，每個月對于干預效果實施評估，干預具體內容包括飲食指導、心理健康指導以及運動指導等，患者利用簽約聯系卡上所記錄的聯系方式，隨時與團隊成員聯系，進行健康咨詢；向患者及其家屬發放疾病手冊，主要內容為各階段防范要點，飲食指導等，囑咐閱讀，提高患者、家屬配合度，共同幫助患者渡過難關；對于患者的表達和訴求，應耐心聽取，鼓勵患者適當做情緒方面的釋放，并表示足夠的理解與尊重；幫助患者認清哪些屬于自身出現的非理性情緒，向患者說明非理性情緒較容易使機體內分泌發生紊亂，影響恢復；指導患者如何自我調節，如深呼吸法、松弛法等，以放松身心。

追蹤檢查管理：將患者及家屬的聯系方式進行互相留存，通過網絡、電話、視頻等方式對患者的情況進行跟蹤；利用當今發達的通訊網絡，開通科室微信公眾號、微博，定期推送疾病相關知識，提供患者學習知識的途徑，也方便其查詢自身疑問。建立病友間微信群、QQ群，將患者集中，一方面方便病友經驗交流，也便于提出對護理工作的建議。并將相關的資料進行郵寄等，對患者出現的問題及時解答，并根據患者的情況適當調整干預方案。

1.3 觀察指標

對比兩組患者健康知識掌握評分、SDS、SAS評分。

1.4 判定標準

對患者進行3個月的跟蹤隨訪，患者各項指標達到正常水平值，判定為顯效；患者各項指標較干預前有改善，但仍為恢復到正常水平，判定為有效；患者各項指標無改善甚至加重，判定為無效。采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評定：評分0～80分，總分大于50分即判定為焦慮、抑郁情緒，分數越高，說明焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.5 統計方法

采用SPSS 15.0統計學軟件分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預效果比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預前后健康知識掌握評分變化情況

兩組患者接受干預前健康知識評分掌握情況比較差異無統計學意義（P>0.05），干預后差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組SDS、SAS評分在干預前后變化調查情況比較

接受護理前，兩組患者的SAS與SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。經不同的干預實施后，兩組患者的不良情緒均得到不同程度的緩解，兩組之間評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

慢性病發病人群主要為老年人，日常診療主要通過社區門診進行，近幾年隨著我國老齡人口的快速增長，致使慢性病的發病人數呈現明顯的上升趨勢，由于社區醫院如何對診療服務的提高，對于改善慢性病患者的情況具有重要的意義。

家庭簽約醫生的實施是通過組建家庭醫生團隊，選擇具有豐富經驗的臨床專科醫生若干，簽訂服務協議，為患者建立健康檔案，了解患者一般資料，性別、年齡、吸煙、飲酒以及服藥情況等，上門為簽約患者進行身體檢查，評估健康情況，做記錄進行備案，根據患者評估的結果來進行擬定針對性的治療方案，并根據病情實施治療方案，定期進行隨訪，檢測患者相關疾病情況，進行評估，根據結果調整方案，與患者及其家屬保持良好的溝通關系，留下聯系方式，以便患者隨時咨詢，定期為患者及其家屬進行健康宣教，以及相關疾病知識的普及，并為患者提供健康習慣行為指導，以及嚴謹的用藥說明，提高患者的依從性。開展的家庭簽約服務模式屬于一類新型的診療模式，是利用醫生為主體，家庭為基礎單位，以社區為范圍的新型綜合醫療服務。通過對患者的個人信息、家庭信息等收集，建立檔案，更為直觀地了解患者的狀態，進行有效的干預，從而達到提高治療質量、改善生活習慣和提高依從性的目的。

該次研究結果顯示：干預后，觀察組患者得到95.24%（60/63）的有效率，較對照組82.54%（52/63）的干預效果差異有統計學意義（P<0.05）。經干預后，兩組患者的健康知識評分掌握情況均有不同程度的提高，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。充分說明社區慢性病高危人群進行家庭醫生簽約服務模式能夠有效提高患者對健康的重視，相關知識水平亦掌握相應的提高，日常生活中更加注意，疾病也得到有效的緩解；同時家庭簽約服務模式是由政府做依托，國家扶持項目，收費較低，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-02-24）