最小化鎮靜策略在ICU機械通氣患者中應用效果的Meta分析

常瑞 楊輝

[摘要] 目的 評價最小化鎮靜策略在ICU機械通氣患者中的應用效果。方法 計算機檢索CNKI、CBM、萬方醫學網、Cochrane 圖書館中關于ICU機械通氣最小化鎮靜的文獻，對其進行嚴格的篩查和質量評價，并將納入的文獻進行Meta分析。結果 共納入8篇隨機對照研究，包括1 322例患者。結果證實，最小化鎮靜可減少ICU機械通氣患者鎮靜藥物右美托咪定的人均用量（Z=17.07，P<0.01）、降低譫妄發生率（Z=3.19，P<0.01）、縮短機械通氣持續時間（Z=3.76，P<0.01）。結論 最小化鎮靜策略對于ICU機械通氣患者安全有效，建議臨床推廣使用。

[關鍵詞] ICU；機械通氣；最小化鎮靜；淺鎮靜；Meta分析

[中圖分類號] R472.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（c）-0174-03

ICU患者在機械通氣期間由于疼痛等不適原因會增加氧耗及臟器負擔，影響機體恢復。因此，國內外研究均提出不同的鎮靜策略。近年來對ICU機械通氣患者采取最小化鎮靜措施已成為一個趨勢[1]。2016年，Vincent提出“eCASH”新理念[2]，即早期、舒適化、以鎮痛為基礎、最小量鎮靜、給予患者充分的人文關懷。然而，目前臨床上所使用的鎮靜方案易導致過度鎮靜[3]，給患者造成一定的不利影響。因此，該研究通過Meta分析進一步證實最小化鎮靜在ICU機械通氣患者中的效果，為臨床提供科學可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索CNKI、CBM、萬方醫學網、Cochrane圖書館，檢索時限為2007年11月—2017年11月。采用主題詞+自由詞相結合的方法進行檢索，中文主題詞：（ICU）和（機械通氣）和（淺鎮靜或最小化鎮靜）；英文檢索詞：（mechanical ventilation）and（light sedation or slight sedation or minimal sedation ）。

1.2 文獻排除和納入標準

1.2.1 研究類型 關于最小化鎮靜在ICU機械通氣患者中應用效果的RCT。

1.2.2 納入對象 選取18周歲以上、ICU持續鎮靜且機械通氣時間≥24 h者；排除精神障礙、嚴重器官衰竭及心肺復蘇后的患者。

1.2.3 干預措施 針對ICU機械通氣患者，試驗組：采用科學合理的最小化鎮靜策略；對照組：實施常規鎮靜策略。

1.3 結局指標

包括鎮靜藥物人均用量、譫妄發生率及ICU機械通氣持續時間。

1.4 文獻篩選和資料提取

利用EndNote軟件去除重復文獻，由研究者閱讀所收集的文獻來源、題目及摘要，將明顯不符合納入標準的文獻剔除后，然后仔細閱讀初步納入文獻的全文，以確定最終納入的文獻。最后提取資料，包括樣本量、試驗組、對照組、觀察指標。

1.5 文獻質量評價

采用Cochrane手冊[4]對其進行評價，包括序列產生、分配隱藏、盲法、不完全結局資料、選擇性結局報告及其他偏倚來源。

1.6 資料分析

采用RevMan 5.2軟件對研究資料進行Meta分析。首先確定數據間是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%可認為同質，選用固定效應模型進行；若P<0.1，I2>50%則選隨機效應模型[5]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經過初篩后納入文獻44篇（排除重復176、非護理科技核心1 192、與納入標準不符409），閱讀全文后排除36篇（數據不完整8、分組不明確9、結果不明確11、非RCT 2、重復發表2、干預方法兩種以上4），復篩后納入文獻8篇。包括4篇中文，4篇英文，共1 322例患者。

2.2 納入文獻的基本情況

觀察指標：譫妄發生率[6-13]、機械通氣持續時間[6-12]、鎮靜藥物人均用量[8-9]。

① 試驗組[6]：早期目標導向型鎮靜策略，42例；對照組：常規鎮靜，34例。②試驗組[7]：計劃鎮靜，動態調節藥物用量，50例；對照組：常規鎮靜，50例。③試驗組[8]：芬太尼維持鎮痛+丙泊酚基礎鎮靜調劑量，至鎮靜評分0～-2分，45例；對照組：常規鎮靜，45例。④試驗組[9]：以淺鎮靜為目標的程序化鎮靜，動態調節藥物劑量，80例；對照組：常規鎮靜，80例。⑤試驗組[10]：以淺鎮靜為目標的鎮靜+每日喚醒，214例；對照組：常規鎮靜，209例。⑥試驗組[11]：右美托咪定至輕度鎮靜（鎮靜評分-2～1），244例；對照組：咪達唑侖鎮靜，122例。⑦試驗組[12]：右美托咪定輕度鎮靜至規定目標，39例；對照組：安慰劑鎮靜，32例。⑧試驗組[13]：丙泊酚維持淺鎮靜（3～4分），18例；對照組：丙泊酚維持重度鎮靜（1～2分），18例。

2.3 納入文獻的方法學質量評價

納入的8篇文獻中，有6篇在年齡、性別等方面無統計學意義，具有可比性。根據最新版Cochrane手冊進行質量評價[4]，其中有5篇A級，3篇B級（表1）。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 最小化鎮靜對鎮靜藥物人均用量的影響 2篇文獻[8-9]用鎮靜藥物人均用量作為結局指標。同質性檢驗P=0.32>0.1，I2=0%（圖1）。采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應差異有統計學意義（Z=17.07，P<0.01）。表明最小化鎮靜可減少ICU機械通氣患者鎮靜藥物的人均用量。

2.4.2 最小化鎮靜對譫妄發生率的影響 8篇研究[6-13]均用譫妄發生率作為結局指標。同質性檢驗P=0.03<0.1，I2=54%（圖2）。采用隨機效應模型進行Meta分析，合并效應有統計學意義（Z=3.19，P<0.01）。表明最小化鎮靜可降低ICU機械通氣患者譫妄發生率。

2.4.3 最小化鎮靜對機械通氣時間的影響 有7篇[6-12]使用機械通氣時間作為結局指標。同質性檢驗P<0.01，I2=96%（圖3）。采用隨機效應模型進行Meta分析，合并效應有統計學意義（Z=3.76，P<0.01）。表明最小化鎮靜可縮短ICU患者機械通氣時間。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量

納入的8篇均為RCT，有6篇文獻顯示基線可比；方法學質量均在中等以上。

3.2 最小化鎮靜對ICU機械通氣患者的影響

結果顯示，最小化鎮靜可以減少ICU機械通氣患者鎮靜藥物右美托咪定的人均用量、降低譫妄發生率、縮短機械通氣持續時間。同時減少ICU住院時間、降低患者費用且不會影響舒適度[8]。黃潔[14]認為鎮靜劑是ICU機械通氣患者發生譫妄的一個重要的獨立危險因素，過度鎮靜將會使發生譫妄的風險增加2.78倍，與該研究結果一致。

Strom[15]發現與間斷鎮靜相比，零鎮靜能夠減少機械通氣時間并縮短ICU住院天數。因此，研究最小化鎮靜策略的應用效果能促使我們接軌國際，推動國內ICU臨床鎮靜的發展。

3.3 該研究的局限性及啟示

①納入的8項研究中僅2項存在分配隱藏、2項使用了盲法；有4項研究將鎮靜藥物用量作為結局指標，但僅有2項作出明確的分析比較，建議提高方法學質量。②在比較鎮靜藥物的人均用量中，由于右美托咪定在臨床上作用效果好且較多使用，因此該研究只比較了最小化鎮靜對右美托咪定人均用量的影響，可能導致結果的片面性，建議以后全面分析。③該研究僅對首要結局指標做出了分析，可能會使結果偏向良性，建議以后全面納入分析。④該研究試驗組未使用統一的鎮靜藥物，存在一定的異質性，可能影響研究結果。

4 結語

該研究顯示，最小化鎮靜可減少ICU機械通氣患者鎮靜藥物右美托咪定的人均用量、降低譫妄發生率、縮短機械通氣持續時間。這表明最小化鎮靜策略對于ICU機械通氣患者來說是安全有效的。然而，由于研究的局限性，我們還需采用更科學嚴謹的試驗加以證實，方可考慮廣泛運用。

該研究僅分析了最小化鎮靜策略的應用效果，并未涉及其他鎮靜策略。目前網狀Meta分析在護理領域的研究越來越廣泛，可以嘗試比較不同鎮靜策略的應用效果，并將結果進行排序，從中選出最適合臨床的最佳鎮靜方法，希望這能夠促進ICU機械通氣患者的恢復，并將推動護理循證的發展。

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（收稿日期：2017-12-17）