醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能教學(xué)的現(xiàn)狀與思考

鄧振德

[摘 要] 在課改、醫(yī)改的背景下，各大醫(yī)學(xué)院均加大了對(duì)臨床基本技能的教學(xué)力度，雖然取得了一定的效果，但實(shí)際上依然有很多需要解決的問(wèn)題。基于此，闡述當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能教學(xué)的背景，從臨床實(shí)踐、技能訓(xùn)練、教學(xué)模式三方面入手，闡述當(dāng)前臨床基本技能教學(xué)存在的困境，并以培養(yǎng)學(xué)生臨床能力、增強(qiáng)學(xué)生綜合能力、引進(jìn)現(xiàn)代教學(xué)思想、重視臨床素質(zhì)培養(yǎng)為切入點(diǎn)，探究?jī)?yōu)化臨床基本技能教學(xué)的主要方式，旨在提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。

[關(guān) 鍵 詞] 醫(yī)學(xué)教育；臨床基本技能；教學(xué)模式

[中圖分類(lèi)號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)] 2096-0603（2018）13-0274-02

在生活水平不斷提高的背景下，全民的身體素質(zhì)卻在逐漸下降，所以臨床醫(yī)學(xué)面臨著更多挑戰(zhàn)，這就需要加大醫(yī)學(xué)教育的力度，保證學(xué)生全面掌握臨床的基本技能，為日后醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)教育中，臨床基本技能是主要內(nèi)容之一，其教學(xué)質(zhì)量與整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)，甚至與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展均存在緊密的關(guān)系。因此，相關(guān)工作人員需要加大對(duì)該項(xiàng)課程的重視力度，合理制訂教學(xué)目標(biāo)，為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

一、醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能教學(xué)的背景

（一）國(guó)家政策

對(duì)醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能的教學(xué)而言，教育部秉持高度重視的態(tài)度，并編制、實(shí)行了《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》。這一舉措對(duì)推動(dòng)“課程體系改革計(jì)劃”具有重要作用，并有利于實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)“基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、知識(shí)面廣、素質(zhì)高”綜合性人才的教學(xué)目標(biāo)。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，浙江大學(xué)、四川大學(xué)等醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)先后引進(jìn)了多媒體—電子標(biāo)準(zhǔn)化病人局部功能、標(biāo)準(zhǔn)化病人等全新的教學(xué)模式，同時(shí)還編制了大量的教材、CAI課件、多媒體課件以及參考書(shū)等。在臨床基本技能教學(xué)的過(guò)程中，還建立并實(shí)行了臨床技能考核指標(biāo)、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)體系等，試行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)模式，促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展。

（二）教學(xué)手段

在政策扶持下，醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)業(yè)積極引進(jìn)全新的教學(xué)方式，不僅打破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，還有效激發(fā)了學(xué)生的積極性，對(duì)改善臨床基本技能教學(xué)環(huán)境具有重要意義。例如，在教學(xué)中引入多媒體—電子標(biāo)準(zhǔn)病人局部功能這一模擬教學(xué)方式，主要包括急救術(shù)、心肺聽(tīng)診觸診與腹部檢查等模型。在教學(xué)過(guò)程中，教師可以引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)多媒體真實(shí)地看到心電圖、血流動(dòng)力學(xué)圖、病理等相關(guān)圖像。同時(shí)，學(xué)生能夠在電子標(biāo)準(zhǔn)化病人模型中，同步聽(tīng)到與病人相關(guān)聲音，如肺部聲音、心臟雜音等，并且可以觸及心前區(qū)震顫、心包與胸膜摩擦感、語(yǔ)音震顫等，保證學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)過(guò)程中，真實(shí)地面對(duì)病人，從而增加教學(xué)的實(shí)踐性，提高教學(xué)質(zhì)量。另外，在標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)中，能夠在教學(xué)中模仿真實(shí)的病例并對(duì)其進(jìn)行陳述，而學(xué)生則能夠扮演醫(yī)生，對(duì)臨床診斷的全過(guò)程進(jìn)行模擬。通過(guò)這一教學(xué)方式，能夠?yàn)閷W(xué)生積累更多的經(jīng)驗(yàn)提供條件，在“醫(yī)患”相互交流的過(guò)程中糾正學(xué)生存在的問(wèn)題，從而進(jìn)一步增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為提高教學(xué)質(zhì)量、改善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)提供保障[1]。

二、當(dāng)前臨床基本技能教學(xué)存在的困境

（一）臨床實(shí)踐方面

在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育中，雖然基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論是臨床醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，但卻全面滲透在臨床醫(yī)療實(shí)踐的全過(guò)程之中。如果學(xué)生沒(méi)有掌握扎實(shí)的臨床基本技能，那么在日后的實(shí)際工作中，這部分學(xué)生將很難成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。近幾年，在高校擴(kuò)招的背景下，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生數(shù)量在不斷增加，但是人均管床數(shù)、教師數(shù)量等教學(xué)必備的資源卻在相應(yīng)減少，從而為臨床實(shí)踐帶來(lái)困擾。

基于國(guó)家頒布并實(shí)施了《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等政策的背景，廣大患者的法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)也在逐漸增強(qiáng)，不愿主動(dòng)配合醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行臨床教學(xué)，導(dǎo)致學(xué)生在教學(xué)中無(wú)法接觸到真實(shí)的病例，影響其臨床實(shí)踐的積極性。除此之外，醫(yī)學(xué)院校中并沒(méi)有對(duì)學(xué)生的臨床活動(dòng)進(jìn)行合理規(guī)范，使實(shí)習(xí)生缺少實(shí)踐的機(jī)會(huì)，以至于會(huì)出現(xiàn)“重理論，輕實(shí)踐”的局面。

（二）技能訓(xùn)練方面

受上述因素的影響，在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中常常會(huì)過(guò)度注重知識(shí)傳授，忽略對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力、技能、思維的培養(yǎng)，在很大程度上限制了學(xué)生綜合能力的發(fā)展。目前，大部分院校的醫(yī)學(xué)教育中，并沒(méi)有打破傳統(tǒng)的教學(xué)方式，而在長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)中，學(xué)生也已經(jīng)適應(yīng)并習(xí)慣了“填鴨式”模式。但是，在當(dāng)前的教學(xué)體系中，并不提倡教師以知識(shí)傳播的方式將學(xué)術(shù)思想傳遞給學(xué)生，而是應(yīng)該逐漸引入并培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、思維能力。

在對(duì)學(xué)生能力的評(píng)價(jià)中，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教師受傳統(tǒng)思想的影響，基本上將考試成績(jī)作為主要的評(píng)價(jià)依據(jù)。在這一前提下，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生就會(huì)通過(guò)以往“死記硬背”的方式來(lái)應(yīng)付考試，忽略對(duì)相關(guān)知識(shí)、技能的理解與掌握，并且無(wú)法培養(yǎng)自身的創(chuàng)新能力、批判性思維，同時(shí)缺乏理論與實(shí)踐的結(jié)合，就會(huì)限制學(xué)生自身的發(fā)展，不利于提高臨床基本技能的教學(xué)質(zhì)量[2]。

（三）教學(xué)模式方面

在當(dāng)前臨床基本技能的教學(xué)中，我國(guó)有100所以上的醫(yī)學(xué)院校將生物學(xué)方式作為主要依據(jù)，并將傳授知識(shí)作為教學(xué)的宗旨。在這樣的教學(xué)環(huán)境中，課程設(shè)置在很大程度上不具備較高的整體性、科學(xué)性以及系統(tǒng)性，加之教學(xué)過(guò)程中各個(gè)課程之間的比例相對(duì)失調(diào)，技能訓(xùn)練在臨床基本技能教學(xué)中的比例較低，所以臨床基本技能教學(xué)無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求。

受當(dāng)前教學(xué)模式的影響，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展中，嚴(yán)重缺乏醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教學(xué)。具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)學(xué)院中教師以基本技能、理論基礎(chǔ)為主，對(duì)學(xué)生的綜合素養(yǎng)、綜合能力進(jìn)行考核。由此可以看出，在對(duì)學(xué)生的綜合考核中，缺乏全球醫(yī)學(xué)中最基本的內(nèi)容，主要包括職業(yè)價(jià)值、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)行為、職業(yè)倫理、醫(yī)患溝通等項(xiàng)目，而這一問(wèn)題是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中存在的嚴(yán)重問(wèn)題，更是阻礙學(xué)生參與醫(yī)療實(shí)踐的最大因素。

三、優(yōu)化臨床基本技能教學(xué)的主要方式

（一）培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力

從全球的醫(yī)學(xué)教育來(lái)看，其對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的最低要求就是掌握、運(yùn)用扎實(shí)的知識(shí)理論，并以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為人才培養(yǎng)的出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合“耳聞的易忘記，看到的印象不深，動(dòng)手的刻骨銘心”的準(zhǔn)則，需要在優(yōu)化臨床基本技能的教學(xué)中，在校內(nèi)進(jìn)行實(shí)習(xí)前模擬臨床基本能力強(qiáng)化訓(xùn)練，以此來(lái)鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)與技能。同時(shí)，醫(yī)學(xué)院還應(yīng)該與校外醫(yī)院建立長(zhǎng)期的合作關(guān)系，從而將醫(yī)院作為基地彌補(bǔ)校內(nèi)教學(xué)的不足，便于學(xué)生盡早與臨床的病例接觸，將教學(xué)、見(jiàn)習(xí)以及實(shí)習(xí)融為一體，進(jìn)而有效增強(qiáng)臨床基本技能的實(shí)踐性，更能夠激發(fā)學(xué)生的積極性，提高臨床基本技能的教學(xué)質(zhì)量[3]。

另外，醫(yī)學(xué)院還可以積極引進(jìn)網(wǎng)上教育、多媒體、模擬教學(xué)等先進(jìn)的技術(shù)方式，引導(dǎo)學(xué)生在思考的過(guò)程中動(dòng)手，在動(dòng)手的過(guò)程中完成實(shí)踐，從而有效縮短理論知識(shí)與實(shí)踐技能之間的磨合期。通過(guò)這一方式，能夠解決由于擴(kuò)招政策、醫(yī)療制度改革、學(xué)位深造以及就業(yè)等因素對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐的不良影響，并為學(xué)生提供更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，確保臨床基本技能教學(xué)質(zhì)量得到提升，從而在學(xué)生參與醫(yī)療工作以后，能夠?yàn)榇龠M(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

（二）增強(qiáng)學(xué)生的綜合能力

對(duì)臨床基本技能教學(xué)而言，不僅需要保證學(xué)生熟練掌握基本知識(shí)理論、技能，還應(yīng)該重視對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力、創(chuàng)新思維以及獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)。對(duì)此，在教學(xué)中需要改變以往醫(yī)學(xué)教育崇尚權(quán)威、無(wú)批判主義、全盤(pán)接受的教學(xué)與學(xué)習(xí)氛圍。同時(shí)，還應(yīng)該對(duì)學(xué)生已經(jīng)固化的、簡(jiǎn)單的學(xué)習(xí)方式、思考方式進(jìn)行改變，全面增強(qiáng)學(xué)生的認(rèn)知能力，積極培養(yǎng)學(xué)生獲取知識(shí)、分析知識(shí)的能力。另外，在教學(xué)過(guò)程中需要引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)到知識(shí)實(shí)際上是動(dòng)態(tài)變化、發(fā)展的，需要不斷地完善相關(guān)理論，促進(jìn)教學(xué)體系、醫(yī)療體系的不斷完善。

總的來(lái)說(shuō)，在臨床基本技能的教學(xué)中，為了能夠從根本上改善當(dāng)前存在的問(wèn)題，促進(jìn)教學(xué)事業(yè)、醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展，就需要使學(xué)生在“學(xué)會(huì)”的同時(shí)，還要“會(huì)學(xué)”，鼓勵(lì)其從知識(shí)的“奴隸”轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)的“主人”，進(jìn)而將知識(shí)合理應(yīng)用在臨床實(shí)踐之中。通過(guò)這樣的教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)的過(guò)程中具備獨(dú)立思考的能力，逐漸形成批判性思維，并不斷對(duì)自身進(jìn)行完善，優(yōu)化對(duì)知識(shí)、技能的管理與運(yùn)用，全面增強(qiáng)自身的綜合能力與競(jìng)爭(zhēng)能力。

（三）引進(jìn)現(xiàn)代教學(xué)思想

在全球醫(yī)學(xué)教育的大背景下，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中臨床基本技能教學(xué)可以積極借鑒其他國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，從而形成更加科學(xué)、先進(jìn)的教學(xué)模式、教學(xué)體制，為提高教學(xué)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，在教學(xué)的過(guò)程中，應(yīng)該將專(zhuān)業(yè)教育作為課程的核心，并將提高學(xué)生臨床診療能力作為教學(xué)重點(diǎn)，通過(guò)不同的方式使醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生能夠接受通識(shí)教育的理論與思想，從而擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)范圍，增強(qiáng)學(xué)生的綜合能力。

對(duì)此，醫(yī)學(xué)院可以對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療事業(yè)未來(lái)的發(fā)展趨，建立全新的、綜合性的教學(xué)體系，將“案例式”“探究式”“問(wèn)題式”等不同的方式應(yīng)用在臨床基本技能的教學(xué)中，從而最大限度地豐富教學(xué)方式，為學(xué)生營(yíng)造和諧的學(xué)習(xí)氛圍。同時(shí)，在教學(xué)的全過(guò)程中，可以將臨床診療技術(shù)作為優(yōu)化教學(xué)模式的重點(diǎn)，并對(duì)學(xué)生綜合能力的考核方式進(jìn)行完善，落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教育思想，促進(jìn)臨床基本技能教學(xué)的發(fā)展[4]。

（四）重視臨床素質(zhì)培養(yǎng)

對(duì)臨床基本技能而言，學(xué)生除了要掌握相關(guān)的理論知識(shí)、實(shí)踐技能之外，還需要樹(shù)立正確的職業(yè)價(jià)值觀，通過(guò)恰當(dāng)?shù)男袨椤B(tài)度以及交流方式等，實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值，這就需要在教學(xué)中加以培養(yǎng)。同時(shí)，臨床基本技能課程的教師需要保證思想與時(shí)俱進(jìn)，積極更新自己在教學(xué)中的理論、思維，從而為廣大醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生樹(shù)立良好的榜樣。另外，為了能夠進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床素養(yǎng)，教師不僅需要在教學(xué)中確保學(xué)生掌握相關(guān)的疾病知識(shí)，還應(yīng)該通過(guò)恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方式使學(xué)生能夠從不同的角度入手，分析并理解病人，掌握處理醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系的技巧，以合理的方式對(duì)病患實(shí)施心理治療，從而增強(qiáng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床素養(yǎng)，全面推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，目前國(guó)家通過(guò)頒布政策的方式規(guī)范了醫(yī)學(xué)教育臨床基本技能，同時(shí)高校引進(jìn)了全新的教學(xué)方式，優(yōu)化了教學(xué)模式。以此為基礎(chǔ)，為了能夠進(jìn)一步提高臨床基本技能教學(xué)的質(zhì)量，教師加大了對(duì)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)了學(xué)生的綜合能力，同時(shí)積極引進(jìn)了現(xiàn)代教學(xué)思想，提高了對(duì)學(xué)生臨床素質(zhì)的培養(yǎng)力度，從而優(yōu)化了臨床基本技能教學(xué)。所以，為了能夠踐行課改、醫(yī)改等相關(guān)指令，可以將文中的方式落實(shí)在實(shí)際教學(xué)中。

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