控制醫療費用不合理增長的醫保約束和激勵機制研究

胡菲菲

醫療費用 醫保約束 醫保激勵

近年來，我國醫療費用增長速度在世界范圍屬較高水平，其增長原因與其他國家具有相似性，但是醫療保險制度缺滯后于發達國家。如果醫療費用增長過快，超過了我國的經濟發展水平，那么對國家總體的經濟發展會產生不良影響，我們需要對醫療費用增長的原因進行剖析，并且對控制醫療費用不合理增長的醫保約束和激勵機制進行探究。

醫療費用不合理增長的原因

（1）醫療服務高需求導致醫療費用增長

科學技術在進步，醫療服務水平也在不斷提高，過去一切無法治療的疑難雜癥也不斷被攻破，因此每天醫院的門診和住院數量不斷增加，醫院也具有治療效果更好的藥品和儀器，增加和擴大了檢查的內容和范圍，一系列因素導致了醫療服務需求增加，醫療費用也居高不下。

（2）人口老齡化加劇了醫療費用的不斷增加

中國現有老齡人口超過1.6億，每年還以近800萬的速度增加。有專家預測，到2050年，中國老齡人口可達總人口的三分之一。老年人身體機能差，疾病多，康復效果一般，需要在他們身上花更多的醫療資源，因此，這也是導致醫療費用增長的一重要原因。

（3）傳統的醫療保險支付制度導致醫療費用快速增長

在傳統的醫保支付方式下，大約80%的醫療費用是由第三方來支付的，所以醫生對病

人在治療時很少考慮到病人個人的經濟負擔能力，同樣，由于病人不需要自己支付這一部分的醫療費用，因此，他們也很少去關注醫療費用的價格，從而也就沒有了比較。

（4）過度醫療服務導致醫療費用居高不下

由于缺少內在的成本約束和激勵機制，加上健康和疾病風險的不確定性高，醫療服務行業的專業化程度高，導致消費者和醫療服務的提供者之間信息嚴重不對稱，當醫療機構可以通過提供醫療服務獲取自身經濟利益時，很容易導致高新醫療技術手段和價格昂貴新藥的不合理使用，延長患者住院天數等手段增加收入，從而造成醫療服務資源的不合理使用和浪費。

醫療費用不合理增長的醫保約束機制

（1）增加醫保定點醫院數量

各地增加醫保定點醫院數量，加強醫院之間的競爭關系，可以在競爭中提高服務質量和服務效率，同時降低醫療服務成本，以便吸引更多患者就醫。通過分析，醫院數量和社會醫療向保險支出呈負相關，醫院數量越多，醫保支出就越少。因此，增加醫保定點醫院的數量，有利于降低醫療服務費用。

（2）調整個人支付比例及起付線

我國目前需要個人支付的醫藥費用分為三個部分：一是在起付線以下的由個人用現金或個人賬戶支付；二是起付線以上進入社會醫療保險統籌賬戶，實行共同支付；三是醫療費用超過封頂線由個人或商業醫療保險支付。這一政策在一定程度上加強了患者的費用意識，從而也對醫療保險費用起到了約束作用。

（3）完善醫療保險支付模式

要降低我國醫療費用，必須完善我國的醫療保險支付方式。具體可以采取按服務項目和按病種付費相結合的方式。其中，門診醫療費用按項目付費，簡便明了有利于降低管理費用。住院費用按病種付費方式，可以減少病人的平均住院天數，降低病人住院費用。

（5）合理調整醫療保險繳費比例

我國醫療保險個人和單位繳納比例不合理，也會導致醫療費用的不合理增長。法定的醫療保險繳費基數都設有封頂線和保底線，收入超過封頂線的不再多征繳，收入低于保底線的可免繳費義務。每年政府也會對封頂線和保底線進行適當調整，適時調整個人和單位的繳費比例，在一定程度上也可控制醫療費用的增加。

建立醫療保險激勵機制

（1）建立對醫療機構激勵約束機制

社會保險機構可以根據往年各個定點醫院的門診診療費用和住院費用進行分析，并向社會公布，患者可以自己斟酌，根據自己的需要和經濟狀況進行選擇。從而也在各醫療單位之間形成一個良性競爭，從而達到降低醫療費用的效果。

（2）建立醫院評級機制，引導醫療消費的市場需求

醫保單位可建立醫院評級機制，對不同醫院的醫療服務和收費情況進行綜合考評，讓患者更加了解醫院的情況，從而也可以對患者的就醫進行引導。醫院由于互相競爭，會不斷完善自己的服務方式，這也是一種阻止高額利潤的有效方式。

（3）實行醫院淘汰機制和自我舉薦，優勝劣汰的形式

社會醫療保險機構應對各醫療機構進行實地考察、調研、分醫院級別、參保人員滿意度等，從中選取定點醫療機構，并且每年進行考評，滿意度高的繼續進行定點，并給予一定獎勵，滿意度低于要求的解除定點。這樣的鼓勵與約束政策相結合，獎優懲劣，優勝劣汰，公開透明，見效速度快。

為讓患者更好更低成本的就醫，為積極推進公立醫院的改革，進一部強化公立醫院內部管理，加強醫院醫德醫風的道德建設，控制醫藥費用的不合理增長，各醫療機構逐步建立起控制醫療費用不合理增長的長效機制。我國政府也發布了相關文件對此進行實施。本文也從幾個角度對醫療費用不合理增長進行了簡單的分析，并就此提出一些措施和建議。經濟在不斷發展，社會也在不斷進步，因此我國的醫療技術水平和服務也要跟上。加強醫療服務管理，持續改善醫療服務，保障醫療質量和安全，減輕患者就醫負擔，都是公立醫院更以后好發展的重要責任。