社商協(xié)作的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系研究

張繼元 王建云 周富玲

[摘要]如何充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)各自的優(yōu)勢(shì)，建立適合國(guó)情的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系是積極應(yīng)對(duì)老齡化的重要課題之一。本文從社商協(xié)作的視角，分別對(duì)學(xué)界探討、業(yè)界探索與國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了梳理分析。學(xué)界探討經(jīng)歷了現(xiàn)實(shí)主義、普惠主義和后現(xiàn)實(shí)主義三個(gè)時(shí)期，逐漸認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系中社商協(xié)作機(jī)制的重要性；業(yè)界探索經(jīng)歷了商業(yè)保險(xiǎn)探索、社會(huì)保險(xiǎn)探索，正在邁向社商協(xié)作探索的新階段；國(guó)際經(jīng)驗(yàn)則提供了收入分層、需求分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和費(fèi)用分擔(dān)的四種模式。鑒于中國(guó)地區(qū)差距大且處于發(fā)展中國(guó)家的基本國(guó)情，任何單一的模式都是不充分的，未來(lái)中國(guó)多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系將在籌資、經(jīng)辦、服務(wù)等方面呈現(xiàn)多層次結(jié)構(gòu)。

[關(guān) 鍵 詞]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn) 多層次

[作者簡(jiǎn)介]張繼元（1983-），男，北京順義人，華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院講師，博士，研究方向?yàn)楦＠鐣?huì)學(xué)、養(yǎng)老政策；王建云（1989-），女，山東濟(jì)南人，華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院博士生，研究方向?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)；周富玲（1996-），女，安徽天長(zhǎng)人，華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)轲B(yǎng)老保障、貧困與社會(huì)救助。

[中圖分類(lèi)號(hào)]F840.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-7672（2018）04-0093-07

隨著老齡化的進(jìn)一步深化、長(zhǎng)期護(hù)理需求的快速增加，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)應(yīng)需而出。全國(guó)老齡辦第三次和第四次全國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)失能及半失能老年人口從2010年的3300萬(wàn)增加到2015年的4063萬(wàn)人。老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求如何滿(mǎn)足成為重要的社會(huì)問(wèn)題，在此背景下2016年6月人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定在15個(gè)城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)試點(diǎn)，邁出了中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)體系制度建設(shè)的第一步。2017年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》進(jìn)一步要求探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)適銷(xiāo)對(duì)路的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿(mǎn)足老年人多樣化、多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障需求，提出了建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體制的要求。但是如何建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系目前尚沒(méi)有一個(gè)具體方案，因此本文從學(xué)界探討、業(yè)界實(shí)踐和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)三個(gè)角度總結(jié)探討適合我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的多層次結(jié)構(gòu)。

一、 學(xué)界探討：基于主流意見(jiàn)變化的三個(gè)時(shí)期

國(guó)內(nèi)學(xué)界關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)問(wèn)題的探討大致始于20世紀(jì)90年代中后期，但這一時(shí)期的研究較少，主要探討我國(guó)長(zhǎng)護(hù)服務(wù)需求、簡(jiǎn)單介紹國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，缺少較為深入的分析。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著老齡化的深入、養(yǎng)老需求不斷增加，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)研究迅速增加，總體上可以分為三個(gè)時(shí)期：建立商業(yè)保險(xiǎn)為主流意見(jiàn)的現(xiàn)實(shí)主義時(shí)期、建立社會(huì)保險(xiǎn)為主流意見(jiàn)的普惠主義時(shí)期、倡導(dǎo)社商協(xié)作為主流意見(jiàn)的后現(xiàn)實(shí)主義時(shí)期。

第一個(gè)時(shí)期是建立商業(yè)保險(xiǎn)為主流意見(jiàn)的現(xiàn)實(shí)主義時(shí)期，主要從上世紀(jì)90年代中后期到2010年前后。這一階段的背景是經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快但不夠高、社會(huì)保障體系不夠成熟，但是老齡化速度快、規(guī)模大、未來(lái)養(yǎng)老需求壓力大的“未富先老”、“未備先老”問(wèn)題成為亟待解決的問(wèn)題?；谶@樣的國(guó)情，學(xué)者從現(xiàn)實(shí)主義的視角指出中國(guó)尚不具備建立普惠制的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的條件，提出了應(yīng)先建立商業(yè)保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)路徑。彭榮認(rèn)為傳統(tǒng)的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)模式無(wú)法適應(yīng)人口老齡化形勢(shì)對(duì)護(hù)理服務(wù)的需要，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相較于社會(huì)保險(xiǎn)，更有利于增加長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用籌資渠道和擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的深度和廣度，所以護(hù)理保險(xiǎn)的未來(lái)趨勢(shì)是要越來(lái)越依靠商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。荊濤也通過(guò)比較美國(guó)、日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的成功經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性地提出“三步走”的觀點(diǎn)，認(rèn)為在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建要分三個(gè)步驟：第一步，要采取商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的模式；第二步，要采取由國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人多方共同參與的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主、商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為輔的模式；第三步，實(shí)行強(qiáng)制性的全民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式。

第二個(gè)時(shí)期是建立社會(huì)保險(xiǎn)為主流意見(jiàn)的普惠主義時(shí)期，主要從2010年前后到2016年。這一階段的背景是我國(guó)老齡化、高齡化進(jìn)程的加速，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求越來(lái)越迫切；同時(shí)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和社會(huì)保障體系的成熟度相較從前也有所提升； 2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布，社會(huì)保險(xiǎn)體系的建設(shè)進(jìn)程加快，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建提供了信心和經(jīng)驗(yàn)。因此，建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的普惠主義觀點(diǎn)成為主流意見(jiàn)。很多學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的普遍性、保障性、強(qiáng)制性、非營(yíng)利性等優(yōu)越性，可以為更多有護(hù)理需求的民眾提供低成本的基本保障。張廣利等認(rèn)為社會(huì)保障制度關(guān)系到絕大多數(shù)人的切身利益，具有公益性質(zhì)，應(yīng)由政府主導(dǎo)，這是政策和制度公平性的重要保證。胡曉義提出我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立對(duì)保障老年人的基本生活和基本醫(yī)療發(fā)揮了巨大的作用，因此可以借鑒已有保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)，建設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，使之成為重要的“第六險(xiǎn)種”。

第三個(gè)時(shí)期是倡導(dǎo)社商協(xié)作為主流意見(jiàn)的后現(xiàn)實(shí)主義時(shí)期，主要是從2016年開(kāi)始。重要背景是2016年《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的出臺(tái)，明確提出了要建立全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)，探索建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的要求。隨著各地試點(diǎn)政策的出臺(tái)和實(shí)施，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的探討也從“紙上談兵”落實(shí)到了具體的數(shù)據(jù)與案例層面，社會(huì)保險(xiǎn)的局限與商業(yè)保險(xiǎn)及保險(xiǎn)公司的作用逐步得到更多人的重視，社商協(xié)作的必要性也就越來(lái)越突出。很多學(xué)者認(rèn)為覆蓋全體國(guó)民、以雄厚公共財(cái)政積累為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度壓力較大，我國(guó)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)雖然發(fā)展日益成熟，但也存在著“繳費(fèi)水平高”和固有的“逆向選擇”問(wèn)題，造成人們實(shí)際購(gòu)買(mǎi)意愿不高，因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度建構(gòu)過(guò)程中應(yīng)選擇以長(zhǎng)期社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)為主，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。楊菊華等根據(jù)目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的實(shí)施情況，認(rèn)為目前大多數(shù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市依賴(lài)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，大大增加了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作負(fù)荷和工作難度。因此，可以考慮引入專(zhuān)業(yè)的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建設(shè)中，減輕建設(shè)的壓力。

以上三個(gè)時(shí)期的區(qū)分是基于主流意見(jiàn)的大致分期，老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和社商協(xié)作的主張貫穿始終，變化的是這20年來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)保障制度建設(shè)的快速發(fā)展，即發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的條件發(fā)生了變化。基于中國(guó)“未富先老”、“未備先老”的前提條件，討論初期是基于現(xiàn)實(shí)主義視角的商業(yè)保險(xiǎn)為主的意見(jiàn)為主流，但是隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障的快速發(fā)展，前提條件實(shí)現(xiàn)了“且富且老”，加之執(zhí)政黨普惠主義的政策導(dǎo)向，建立社會(huì)保險(xiǎn)為主的建議成為主流意見(jiàn)。然而，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施讓學(xué)者更加清晰地認(rèn)識(shí)到了我國(guó)城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、群體之間差距大的基本國(guó)情，因此如何建立社商協(xié)作的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系變成為了當(dāng)前和未來(lái)一段時(shí)期的主要課題。

二、 業(yè)界探索：商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的探索

業(yè)界探索和學(xué)界探討緊密相關(guān)，業(yè)界探索基本上可以分為相同的三個(gè)時(shí)期，即商業(yè)保險(xiǎn)探索時(shí)期、社會(huì)保險(xiǎn)探索時(shí)期、社商協(xié)作探索時(shí)期。當(dāng)然，社會(huì)保險(xiǎn)探索時(shí)期并不是商業(yè)保險(xiǎn)停滯的時(shí)期，商業(yè)保險(xiǎn)的探索是貫穿始終的，而社商協(xié)作探索現(xiàn)在還未實(shí)質(zhì)性開(kāi)展，所以目前可以說(shuō)正處于第二個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)探索時(shí)期，社商協(xié)作機(jī)制的探索也在逐步醞釀。

商業(yè)保險(xiǎn)探索時(shí)期大致是21世紀(jì)初到2015年前后。中國(guó)首個(gè)商業(yè)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是2005年國(guó)泰人壽在上海推出的“康寧長(zhǎng)期護(hù)理健康保險(xiǎn)”。該產(chǎn)品為投保人因年老或殘疾被人看護(hù)時(shí)提供護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償。此后多家保險(xiǎn)公司相繼推出了各類(lèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。2005-2011年間推出的傳統(tǒng)型商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)品是體現(xiàn)了護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任、生存金責(zé)任和滿(mǎn)期給付責(zé)任，具有保險(xiǎn)保障功能、短期理財(cái)功能和長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄功能的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但是進(jìn)入2012年后理財(cái)型護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品集中爆發(fā)，大量提供短期高預(yù)期收益的護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的出現(xiàn)，雖然帶來(lái)了市場(chǎng)銷(xiāo)量，2015年高現(xiàn)價(jià)產(chǎn)品規(guī)模約為6000億元，約占行業(yè)總保費(fèi)收入的30%，但這種產(chǎn)品逐漸違背了商業(yè)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初衷。隨著高現(xiàn)價(jià)產(chǎn)品的市場(chǎng)占比不斷擴(kuò)大，保監(jiān)會(huì)對(duì)其背后蘊(yùn)含的風(fēng)險(xiǎn)日益重視，在2016年3月出臺(tái)了《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于中短期續(xù)期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品有關(guān)事項(xiàng)的通知》，開(kāi)始限制高現(xiàn)價(jià)產(chǎn)品的規(guī)模，而且后期又不斷加大管控的力度。2017年保監(jiān)會(huì)又出臺(tái)了《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于規(guī)范人身保險(xiǎn)公司產(chǎn)品開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)行為的通知》，要求明確護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的重心集中在長(zhǎng)期護(hù)理保障責(zé)任。自此商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展步入了良性發(fā)展階段。

最早探索長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的青島是從2012年開(kāi)始的，但全國(guó)范圍開(kāi)始進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)探索時(shí)期還要從2016年的《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》開(kāi)始算起，截至2017年12月底，除了指定的15個(gè)試點(diǎn)城市外，北京市海淀區(qū)、杭州市等市區(qū)也在自行試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

從社商協(xié)作視角來(lái)看，在全國(guó)15個(gè)試點(diǎn)城市中，上海、長(zhǎng)春、濰坊等地采用的是政府官方自辦模式，而濟(jì)南、南通等其他城市多采用與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作公辦模式。目前政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作方式主要有購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、委托管理、購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品三種合作模式。

濟(jì)南試點(diǎn)中采用的是購(gòu)買(mǎi)服務(wù)模式。2016年6月濟(jì)南市實(shí)施職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，參保對(duì)象為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，按照每人115元/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集基金。在發(fā)生醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用并符合相關(guān)規(guī)定后按照一定比例進(jìn)行待遇支付，護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等為每床220元/天、二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上為260元/天，院護(hù)及家護(hù)為每人35元/天。由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目的中標(biāo)單位是太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司，中標(biāo)單位負(fù)責(zé)窗口服務(wù)、失能評(píng)定、長(zhǎng)期服務(wù)管理、稽核控費(fèi)、信息系統(tǒng)建設(shè)等工作，政府自行管理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

2016年1月1日起開(kāi)始試點(diǎn)的南通市采用是委托管理模式。委托管理與購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的區(qū)別是，在委托管理模式中，政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)移更多的管理職能，包括基金管理、結(jié)算支付等在內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦全流程工作都交由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作，政府相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)制度規(guī)劃、基金籌集、監(jiān)督管理等職責(zé)。南通市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的委托管理對(duì)象為太平養(yǎng)老江蘇分公司、平安養(yǎng)老江蘇分公司、太平洋南通中心支公司、國(guó)壽南通市分公司四家商業(yè)保險(xiǎn)公司組成的共同體。管理費(fèi)率為1%-3%，超支5%以?xún)?nèi)由共同體承擔(dān)，超支5-10%由共同體與政府共同負(fù)擔(dān)。通過(guò)經(jīng)辦管理的合作，充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)公司的在保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)和管理的專(zhuān)業(yè)化的優(yōu)勢(shì)，降低了管理成本，提高了基金的利用效率。

購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品模式是指政府向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的合作方式。這一模式中資金籌集工作也交由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，政府只負(fù)責(zé)制度規(guī)劃與監(jiān)督管理等職責(zé)。符合條件的居民對(duì)象均可參保，保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)由個(gè)人繳納、政府部門(mén)補(bǔ)貼等共同構(gòu)成，保險(xiǎn)公司根據(jù)產(chǎn)品的條款與保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)所有運(yùn)營(yíng)管理工作以及待遇給付。非指定試點(diǎn)城市的北京市海淀區(qū)采用的是這一模式，從2016年6月開(kāi)始試行。中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)北京分公司中標(biāo)成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，向海淀區(qū)居民提供定制的“人保壽險(xiǎn)安享無(wú)憂(yōu)團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”產(chǎn)品。海淀區(qū)的嘗試把商業(yè)保險(xiǎn)引入了公共服務(wù)領(lǐng)域，可以充分利用商業(yè)保險(xiǎn)已有的組織機(jī)構(gòu)與服務(wù)能力優(yōu)勢(shì)，目標(biāo)是面向所有居民搭建政府、企業(yè)、社會(huì)、個(gè)人共同參與的養(yǎng)老服務(wù)制度框架。

目前，三種合作模式都還在嘗試探索之中，就目前披露的參保情況來(lái)看，還面臨很多問(wèn)題。購(gòu)買(mǎi)服務(wù)模式的濟(jì)南試點(diǎn)中所有職工醫(yī)保對(duì)象成為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人，截至2017年6月受益人數(shù)約為1500人，主要缺點(diǎn)是基金由政府運(yùn)營(yíng)，商業(yè)公司缺乏激勵(lì)和約束機(jī)制。采用委托管理模式的南通市，所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保對(duì)象全部納入了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)范圍，截至2017年12月經(jīng)過(guò)失能評(píng)定的受益對(duì)象為5000多人，其中機(jī)構(gòu)養(yǎng)老約占20%，社區(qū)居家養(yǎng)老約占80%，目前運(yùn)行較為理想。北京市海淀區(qū)的購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品模式目前進(jìn)展遲緩，參保群眾接受度差，參保規(guī)模較小。

如表1所示，我國(guó)各地試點(diǎn)中政府與保險(xiǎn)公司的合作已經(jīng)從簡(jiǎn)單的經(jīng)辦業(yè)務(wù)逐漸深化到基金管理、基金籌集、制度設(shè)計(jì)等深層次的合作。這種合作不僅有利于社會(huì)保險(xiǎn)試行中充分利用保險(xiǎn)公司的組織機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也可以讓保險(xiǎn)公司有更多的數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)適合我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在政府與市場(chǎng)的互動(dòng)中建構(gòu)可以滿(mǎn)足老年人多樣化需求的更加合理的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。但除了海淀區(qū)的嘗試之外，各地試點(diǎn)都是現(xiàn)有制度框架下的政府與市場(chǎng)協(xié)作的嘗試，并不是社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的制度間的協(xié)作機(jī)制，而制度之間的協(xié)作需要頂層設(shè)計(jì)，但目前頂層設(shè)計(jì)中還缺少社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的制度銜接。

三、 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)：四種社商協(xié)作模式

從社保商保協(xié)作的視角，國(guó)際長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)為收入分層模式、需求分擔(dān)模式、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式和費(fèi)用分擔(dān)模式的四種類(lèi)型。

收入分層模式是指根據(jù)收入的社保商保分工模式，設(shè)置一個(gè)收入標(biāo)準(zhǔn)，低于標(biāo)準(zhǔn)的人群加入長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的人群加入長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)。收入分層模式的代表有德國(guó)、以色列。以德國(guó)為例，德國(guó)采用的是護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，所有法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人必須參加社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，稅后年收入超過(guò)57600歐元（2017年標(biāo)準(zhǔn)，約458萬(wàn)元人民幣）可以選擇加入社會(huì)保險(xiǎn)體系或購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)制性商業(yè)保險(xiǎn)。2016年參加長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的人數(shù)占德國(guó)總?cè)丝诘?6.7%，參加長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的占德國(guó)總?cè)丝诘?1.3%，兩項(xiàng)占德國(guó)總?cè)丝诘?8% 。

需求分擔(dān)模式是指將老年人的護(hù)理需求分為基本需求與非基本需求，基本需求由長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，非基本需求由商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。需求分擔(dān)模式的代表是日本。根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容，非基本需求又可以分為兩種：一種是“增量服務(wù)”，即超出社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)上限的服務(wù)量，譬如要介護(hù)3的老年人每周只能享受8次20-30分鐘的“身體介護(hù)A”服務(wù)，但是該老年人想每周增加3次服務(wù)，增加的服務(wù)就由商業(yè)保險(xiǎn)支付；另一種是“增類(lèi)服務(wù)”，即社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)種類(lèi)之外的服務(wù)，譬如老年人的配餐服務(wù)等。

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式是指按照參保人的護(hù)理發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，即參保時(shí)低風(fēng)險(xiǎn)的人群加入商業(yè)保險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)的人群由社會(huì)保險(xiǎn)或社會(huì)救助保障。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式的代表是新加坡。新加坡的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度由樂(lè)齡健保計(jì)劃、樂(lè)齡健保額外保障計(jì)劃和暫時(shí)性樂(lè)齡殘疾援助計(jì)劃組成。樂(lè)齡健保計(jì)劃是2002年開(kāi)始實(shí)施的公私合營(yíng)的長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，該計(jì)劃采取的是“選擇退出”制，即除了殘障或滿(mǎn)40歲之前主動(dòng)提出退保的情況以外，凡是擁有公積金賬戶(hù)，都會(huì)自動(dòng)加入樂(lè)齡健保計(jì)劃。而在參保時(shí)已經(jīng)是殘疾的護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)人群，則由樂(lè)齡殘疾援助計(jì)劃進(jìn)行保障。2007年政府為了滿(mǎn)足一部分有更高保險(xiǎn)需求的人群，在樂(lè)齡健保計(jì)劃的基礎(chǔ)上允許保險(xiǎn)公司提供補(bǔ)充性商業(yè)保險(xiǎn)。

社商協(xié)作就是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，但費(fèi)用分擔(dān)模式指更加直接的費(fèi)用分擔(dān)模式，即長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用由個(gè)人、家庭或商業(yè)保險(xiǎn)支付，當(dāng)支付出現(xiàn)困難后，再由社會(huì)保險(xiǎn)或社會(huì)救助負(fù)擔(dān)。這一模式的典型代表是美國(guó)。美國(guó)的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃包括醫(yī)療保健計(jì)劃（Medicare）、醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）和長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃（Long-Term Care Insurance Partnership Policies）。醫(yī)療保健計(jì)劃向65歲以上老年人、65歲以下殘疾人和永久性腎功能衰竭需要透析或腎移植的人群，提供住院費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用或服務(wù)。醫(yī)療救助計(jì)劃是為符合申請(qǐng)要求的低收入人群提供醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用。長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃是公辦私營(yíng)，面向中低收入人群。該計(jì)劃規(guī)定，購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃的個(gè)人，在最初支付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)時(shí)，應(yīng)首先依賴(lài)他們的私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，當(dāng)個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)花光后，可以從醫(yī)療救助計(jì)劃獲得長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支持。

如表2所示，收入分層模式、需求分擔(dān)模式是以社會(huì)保險(xiǎn)為主的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式和費(fèi)用分擔(dān)模式是以商業(yè)保險(xiǎn)為主的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。在收入分層模式中，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的參保是強(qiáng)制性的，而在需求分擔(dān)模式中商業(yè)保險(xiǎn)的參保是自愿的。在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式中商業(yè)保險(xiǎn)的參保是強(qiáng)制性的，而在費(fèi)用分擔(dān)模式中是自愿性的。我國(guó)政府已經(jīng)決定建構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，因此前二者在頂層設(shè)計(jì)給我們的啟示更多，而后二者在社商協(xié)作或政企協(xié)作的技術(shù)層面給予我們的參考更重要。

四、 中國(guó)多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的思考

學(xué)界探討中已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到了中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系中社商協(xié)作的重要性與有效性，業(yè)界探索中已經(jīng)實(shí)現(xiàn)政企緊密協(xié)作，也出現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)作的嶄新嘗試，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)更是從頂層設(shè)計(jì)的高度為我們提供了寶貴的參考。

滿(mǎn)足老年人多樣化的護(hù)理需求是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系奮斗的目標(biāo)。不同文化、不同習(xí)俗、不同自理能力、不同家庭結(jié)構(gòu)的老年人的護(hù)理需求都是不同的。從充分滿(mǎn)足護(hù)理需求的視角來(lái)看，需求分擔(dān)模式是最理想的。但是這一模式能夠充分滿(mǎn)足大多數(shù)老年人的護(hù)理需求的前提是社會(huì)保險(xiǎn)所負(fù)擔(dān)的基本護(hù)理服務(wù)范圍要足夠廣，只有如此，才能真正保障老年人的基本生活需要。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系是代表性的需求分擔(dān)模式，其中社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋了老年人居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)、輔具等各種失能老年人所需要的服務(wù)，每月最高待遇給付上限約36萬(wàn)日元（22000多元人民幣）。然而，目前我國(guó)各地試點(diǎn)中還很難達(dá)到這樣的給付水平，安慶、石河子試點(diǎn)每月上限僅為750元，成都試點(diǎn)重度三級(jí)的居家護(hù)理最高也只有1796元。

各地政府的財(cái)政和各地老年人的支付能力是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保險(xiǎn)體系籌資的前提條件。我國(guó)幅員遼闊、民族眾多，各地區(qū)及各民族的傳統(tǒng)文化各異、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展不同，同一地區(qū)同一民族在城鄉(xiāng)之間也存在差異。城鄉(xiāng)間、地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異又導(dǎo)致收入差異，進(jìn)而形成地方政府和老年人的支付能力的多層次結(jié)構(gòu)。因此，收入分層模式更加易于操作。但是地區(qū)收入差距大，全國(guó)層面設(shè)定分層標(biāo)準(zhǔn)有一定難度。

同時(shí)地方政府財(cái)政能力以及經(jīng)辦能力的差距，也提出了經(jīng)辦的多樣化要求。我國(guó)各地試點(diǎn)中政府自辦、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、委托管理以及購(gòu)買(mǎi)商品四個(gè)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，最重要的是各地政府找到適合自己地方經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展程度的方式。

因此，未來(lái)全國(guó)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系可能會(huì)體現(xiàn)出籌資、經(jīng)辦、服務(wù)三個(gè)多層性。支付能力的多層次要求政府、企業(yè)、個(gè)人共同出資以保證所有老年人都能夠享受到基本養(yǎng)老服務(wù)，即籌資結(jié)構(gòu)的多層次性；政府財(cái)政與經(jīng)辦能力的差別導(dǎo)致各地只能按照本地的實(shí)際情況選擇可以最大限度發(fā)揮政府、企業(yè)、個(gè)人作用的協(xié)作模式，即經(jīng)辦方式的多層次性；需求多層次性要求提供不同內(nèi)容和不同質(zhì)量的長(zhǎng)護(hù)服務(wù)，即護(hù)理服務(wù)的多層次性。但是服務(wù)的多層次性指的是社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)中提供服務(wù)的不同，社會(huì)保險(xiǎn)提供的服務(wù)一定要強(qiáng)調(diào)均等性以滿(mǎn)足老年人的基本護(hù)理需求，商業(yè)保險(xiǎn)提供的服務(wù)要注重滿(mǎn)足老年人基本護(hù)理需求以外的多樣化、個(gè)性化護(hù)理需求。

（責(zé)任編輯：亞立）