老年殘疾人居家養老政策比較：補缺型和制度型

〔摘要〕 采用比較社會政策的分析方法，對以美國為代表的補缺型福利體制和以瑞典為代表的制度型福利體制下的居家養老政策進行對比，包括政策主體、客體、資源分配和服務遞送機制四個維度，總結其特征并對我國老年殘疾人的居家養老服務建設提供建議。本文認為，我國的老年殘疾人居家養老事業還處在初級階段，應轉變居家養老服務理念，強調政府主導下的多元主體責任，重視老年殘疾人特殊需求和個性化服務供給，建立更完善的居家養老服務體系。

〔關鍵詞〕 老年殘疾人 居家養老 補缺型 制度型

〔中圖分類號〕C913.7 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1008-0694（2018）03-0055-09

〔作者〕 亓彩云 碩士研究生 山東大學哲學與社會發展學院 濟南 250100

1987年第一次全國殘疾人抽樣調查顯示，我國有60歲及以上老年殘疾人2051.14萬人，占殘疾人總數39.72%；到2006年第二次全國殘疾人抽樣調查時，老年殘疾人達到4416萬人，占總數的53.24%，老年殘疾人占殘疾人的總數超過一半，〔1〕且隨著人口老齡化的加速，老年殘疾人所占比例還在快速上升。與此相對的，工業化和城鎮化的發展，導致家庭戶規模的小型化，老年獨居家庭與空巢家庭快速增加，家庭結構的變化對傳統家庭養老造成了巨大影響，〔2〕而這對有老年殘疾人的家庭影響更為深遠，甚至出現失能老年人因無人照料而死在住所多日無人知曉的悲劇，我國老年殘疾人的養老面臨嚴峻的挑戰，亟需改革和發展。對于老年殘疾人養老，福利國家大多經歷了一個從“機構養老”到“去機構化”實踐的過程。1989年英國首次提出“社區照顧”的概念，這是居家養老服務的雛形。居家養老既不等同于家庭養老，又區別于機構養老，是一種混合的社會化養老方式。這種讓老年人在熟悉的環境中安度晚年的方式得到廣大老年人的支持，從上世紀90年代開始，福利國家紛紛開始居家養老服務的實踐。由于各國老年殘疾人養老需求的一致性和意識形態的異質性，其居家養老實踐既有共性，也有特殊性。本文采用比較分析方法進行研究，選擇美國作為補缺型福利體制的典型，瑞典作為制度型福利體制的代表，將兩種不同體制下的政策實踐內容進行對比，總結其老年殘疾人居家養老政策的發展特點和經驗，結合我國實際，進一步提出建設和發展具有中國特色的居家養老服務體系的建議。

一、補缺型和制度型福利體制概述

各國的福利與服務政策受文化、政治價值和意識形態的影響，會呈現不同的方式。1965年，美國學者威倫斯基和列彪斯根據國家在社會福利供給中所承擔的職能不同，提出補缺型和制度型兩種類型。蒂特馬斯則以“國家作用”、社會政策“優先考慮的事項”、“福利對象地位”和“政治立場”作為依據，〔3〕將福利體制劃分為制度再分配型、工業成就型和剩余型三類。丹麥學者艾斯平—安德森以OECD中的18個國家為研究對象，運用福利與服務分配時的“去商品化”和“分層化”程度差異性，將資本主義福利制度分為三種模式：自由主義福利模式、保守主義福利模式和民主社會主義福利模式。各國研究者面對的政策實踐不同，分析模式會呈現出一定的差異，但總體來說，這些分類方法主要基于三個要素：一是責任分配方面，國家是否承擔主體責任；二是覆蓋人群方面，對象的確定是普遍性的還是特定選擇的人口；三是資金來源方面，國家財政的支持力度的大小。

1.補缺型（自由主義福利模式）

在這種福利體制中，居于支配地位的是經濟調查式的社會救助、少量的普救式轉移支付或有限的社會保險計劃。它的非商品化水平很低，以便有力抑制社會權利的擴張，建立社會分層秩序。〔4〕在該體制下，福利資源主要提供給低收入者或依靠國家救助的受保護者。以美國為例，受社會達爾文主義的影響，認為貧困是因個人的懶惰和無能造成，而非社會責任。因此，美國政府反對福利國家的福利政策，強調多支柱、混合式的社會保障模式，除國家為低收入的弱勢群體提供救助外，主要通過財政補貼或稅收優惠等形式鼓勵私人福利服務計劃，依照市場化或貨幣化的原則運作社會福利政策，實現社會保障產業化、社會保險商業化和社會服務社會化。〔5〕

2.制度型（民主社會主義模式）

主要通過擴展普救主義原則和高度非商品化的社會權利，尋求能促進最高平等標準的福利體制，這類國家不像自由主義國家那樣只滿足于最低需求上的平等。〔6〕瑞典就是典型的社會民主主義福利國家，早在20世紀20年代，社會民主黨執政后，為維護公民權利，1928年漢森提出“人民之家”的福利理念，同時受《貝弗里奇報告》的思想影響，瑞典逐步建立起福利國家。在瑞典，每個居民不需要繳納過多費用即可平等的享受“從搖籃到墳墓”的社會保障，包括國家社會保險、社會福利、醫療保健福利等。社會保障制度不再是某種輔助性制度，而是以一種基本國策的形式存在，它堅持普適主義原則和個人社會權利的維護，鼓勵國家介入福利領域，通過較高的國民收入再分配，實現全民性的社會福利分配與高水準的福利供給。

二、國外老年殘疾人居家養老概況

無論是自由主義福利體制的美國，還是民主社會主義福利體制的瑞典，對于“殘疾”的認定標準都更為寬泛。據相關統計，美國殘疾人3500～5500萬，約占美國總人口的12%～20%，瑞典則有近150萬人口有某種程度的殘疾，占全國總人口的15%左右。在老年問題上，兩國都面臨著嚴重的老齡化問題，2010年美國65歲以上老年人人口比重為13.1%，而瑞典的這一比重達到18.2%，是深度老齡化的國家。〔7〕根據《美國殘疾人法案修正案》（ADAAA）和世界衛生組織《國際損傷、殘疾和殘障分類》（ICIDH）中的定義，殘疾即“身體或精神上的損傷而限制了一種或多種生命活動和身體功能的人士”，〔8〕因此對于老年人特別是高齡老人，生理機能下降和“慢病”等，也被納入殘疾范疇，由此可推算，在福利國家，老年殘疾人無論在老年群體還是殘疾人群體中的比重都很高。對于老年殘疾人，目前的研究和實踐主要傾向于把他作為老年人而不是殘疾人，〔9〕而老年殘疾人兼具老年人和殘疾人的雙重弱勢特征，由于致殘原因、殘疾等級和類別的多樣性，老年殘疾人個體異質性較高，〔10〕因此居家養老在提供普遍化服務的基礎上，需要滿足其差異化需求。

居家養老是各個國家老年服務提供的普遍選擇，美國有85%的老年人選擇居家養老的方式。美國在1965年先后頒布了《老年法》《老年人社區服務就業法》《老年人志愿工作方案》等一系列法律，促進居家養老服務的發展，并充分考慮到老年人的多樣化需求，形成了四種主要的居家養老方式，一是全托制的社區養老，二是日托制的“托老中心”，三是“互助養老”，四是上門服務。這四類服務也能夠較好的滿足老年殘疾人的部分需求。同時，為更好的照顧老年殘疾人，1997年美國還制定PACE計劃（綜合性老年健康護理計劃），為體弱多病的老年人提供長期的醫療照護。〔11〕

瑞典老年人照顧的主要理念是“讓老年人盡可能在家中接受各項照料服務”，并頒布了《社會服務法》《健康和醫療服務法》等法律。主要的居家養老服務有：（1）健康照顧和預防保健照顧，由醫生和護士負責的健康照顧和旨在保持老年人健康水平的預防保健照顧措施；（2）康復治療，主要面向那些患有老年癡呆、精神障礙和其他類型殘疾的老年人，為其提供康復服務；（3）直接保障老年人日常生活，主要有幫其洗澡、如廁、穿衣、起床、翻身、購物、煮飯等服務，也包括老年人情感慰藉和社會支持等服務；（4）其他服務，包括改善生活環境和交通服務、技術輔助手段、對家庭照顧人員的支持政策等。〔12〕除普遍化的居家養老服務外，LSS計劃（《為特定功能性殘疾人提供支持與服務法》）還為老年殘疾人提供了多樣化的居家養老服務。2006年，瑞典超過2.8萬名（20%）的老年人接受居家養老服務，每個月每個人獲得居家養老服務的時間超過50個小時。〔13〕

三、老年殘疾人居家養老政策比較

美國的社會福利領域以較高的就業率和工資差異、較低的賦稅和公共社會支出規模為主要特征，崇尚機會均等和市場運作，由此催生了發達的居家養老產業，居家養老服務是公共市場上可以任意購買到的“商品”，能否獲得主要憑借社會成員的地位或財富。而瑞典受社會民主主義思想的影響，更加強調平等權利，按需分配，是政府主導下的居家養老事業。也就是說，在居家養老服務的供給中，享受資格主要取決于公民資格或長期居住資格，基本與個人工作表現或財富無關，而且主要通過國家財政支出給付。同時，兩國也在不斷針對福利政策實踐中的問題，互相借鑒有利經驗并積極完善本國的政策。美國主要的舉措是擴大福利服務的享受范圍，通過服務的免費提供，滿足國家的兜底保障。而瑞典則通過引入市場來緩解財政壓力和資源浪費問題。社會政策的基本要素分為政策的主體、客體、資源和運行機制等，本文即從這四個分析維度出發，對美國和瑞典的老年殘疾人居家養老服務政策進行比較。

1.居家養老政策主體

兩國老年殘疾人居家養老服務的政策主體均顯示出明顯的福利多元主義的本質，即市場、國家、社會和民間組織的共同參與，但不同體制下各主體的作用不同。美國的居家養老是一種“社區自治”的管理模式，即老年殘疾人的居家養老主要依靠社區主導。在美國，聯邦政府和州政府并不直接參與服務的供給、組織和管理，而是通過授權社區享有絕對的社區公共事務的決策權與管理權，并鼓勵扶持居民自助養老，〔14〕并制定相應政策、基本運作規范和負責部分財政支持。社區居民享受高度的自主權利，通過民主選舉組成社區居委會負責居家養老政策的執行、管理和監督，同時社區委員會也可以聘用專業的社區管理公司負責具體社區養老服務項目的開展。在美國，擁有目前世界最大的非營利性質的老年照顧機構“居家養老院”和近5000個社區分支機構作為具體的組織者和承擔者。〔16〕在服務提供上，主要通過政府購買服務的形式，非營利機構和私營機構共同參與市場競爭，取得優勝的機構負責服務的供給，對于優勝的非營利組織，政府一般給與10%～80%的資金扶持，用于組織運行，而服務過程中獲得的利潤則需返回到服務供給資本鏈中。

作為福利國家櫥窗的瑞典，居家養老服務的責任主體為市政府。通過1992年改革，瑞典逐步建立起一個統一由市政府負責的居家養老服務體系。在具體政策上，政府主要負責立法、提供財政支持和對醫護及其他居家社區照顧人員提供高等教育和培訓；郡議會主要負責特殊的醫療照顧和家庭照護；市政府承擔居家養老政策體系的主要任務，包括征稅、決定服務提供標準、費用標準，并對護理輔助人員和服務助理進行教育和培訓等。〔16〕具體的服務項目主要由家庭護理公司來承擔，其性質可以是非營利組織或者私營機構，服務提供引入市場競爭機制，但由政府統一制定價格標準，并由政府進行嚴格的監管，例如：政府實施護工認證監管制度。

2.居家養老政策服務對象

美國在老年殘疾人居家養老政策對象選取上，采取“選擇主義”的方式，即在自由裁量權和分配原則的基礎上確定符合標準的老年殘疾人群體，在綜合了年齡、身體狀況、殘疾類別、收入、家庭狀況等因素的基礎上進行對象分類。具體來說，美國大體以州為單元，各州建立了不同的居家養老計劃，如馬薩諸塞州建立的ASAP計劃，主要服務對象是一定的地理范圍內，60周歲以上的己經取得永久居留權或美國國籍的移民老人；而俄勒岡州則規定，根據經濟總體情況、政府財政情況以及需求確定預算后，并經過評估后確定符合資助資格的老年殘疾人；賓夕法尼亞州則是對60歲以上有一定程度失能的老人提供社區居家養老服務項目。由此可見，針對各州的財政情況、老齡殘疾人現狀等客觀情況進行綜合考量，在實現服務資源最優配置的基礎上，確定政策享受對象。

社會民主主義福利體制下的瑞典對服務對象的界定采取普適性原則，強調權利平等，以需求導向為基礎，實行普惠型的居家養老照顧服務。從實際情況來看，每一個瑞典居民在有居家養老需要時，均有權利申請服務和照顧。而服務能否獲得主要建立在照顧管理人員對申請人需求的評估之上。老年殘疾人申請后，照顧管理人員對申請人及其家庭進行訪談，根據訪談和實際情況，由專業人員進行討論，確定是否通過審核標準，有何種需求以及需求程度，并按此評估結果和制定服務計劃。為保障公民權利，若申請人對評估結果不滿意，他們可以向法庭提起訴訟。同時，為了緩解高福利下的財政壓力，瑞典政府近年來更有針對性的對高需求的高齡老年人提供服務。

3.居家養老政策資金來源

在美國，居家養老政策的資金來源多樣，主要通過專項收費、個人收費、政府財政補貼、慈善捐贈等形式籌措資金。私營機構承擔的服務是收取費用的，費用支付可以是直接付費，但一般情況下是由個人付款的商業保險計劃項目中開支；非營利機構承擔的服務，他們一般享受政府補貼（補貼額度10%～80%不等）、慈善捐贈以及廣泛的志愿者服務團隊的援助，照顧服務項目分為免費和收費兩種形式，對于收費項目需支付相應費用才能享受服務。而瑞典的居家養老服務的主要資金來源于市政府的財政稅收，占比達到82%～85%，國家財政稅收承擔10%左右的資金，同時市政府也會基于服務對象及家庭的收入水平和擬享受的服務水平、類型等來確定個人收費標準，個人收費設有最高限額，2011年是每月1760瑞典克朗，統計核算后個人支付約占總費用的5～6%。可見，兩國資金來源是多樣的，政府、民間力量、服務對象個人都承擔了一定比例的資金供給，以發展居家養老事業，但在比例分配上，兩國有較大不同，瑞典以財政稅收為主，福利性明顯，而美國則以個人或專項收費為主。

4.居家養老服務遞送機制

在美國，社會服務領域充滿著商業化運營和“競爭”機制。〔17〕居家養老服務主要通過政府購買服務的方式，由社區委員會組織與服務供應商簽訂合同，負責該社區養老服務的供給。不同的養老社區，需要社區服務組織、慈善機構以及其他補充型非營利組織根據各社區類型和實際情況，提供不同類型的居家養老服務。實踐表明，生活協助型社區、特殊護理社區和持續護理退休社區等能夠較好的滿足老年殘疾人的居家養老需求。同時，政府也可以購買私營企業提供的居家養老方面的個性化服務，更好地滿足老人需要。通過市場運作，能更好地提升社會政策運行效率和資源分配效率，并且通過第三方獨立的非營利性監督評估機構定期評估考核，實現供應商的不斷優勝劣汰，保障服務輸送的合理性、公正性和優質性。瑞典居家養老政策在運行過程中，為了減少單個的決定者在做決策時面臨的困難，瑞典建立了服務計劃小組。服務計劃小組主要由地區護理員和居家服務管理員組成，有時也包含社會工作者、職業治療師等專業人員。小組內的居家服務管理人員主要為老年人決定提供居家服務的具體形式，護理人員決定護理服務，并與醫生一起決定關于老年人是不是住進養老院等事宜。同時，在瑞典服務輸送環節也逐漸通過市場配置資源，由合同招標的形式和老年人自主選擇社會服務商的形式確定服務供給商，在注重社會效益的基礎上追求政策運行效率，以實現居家養老政策的“帕累托最優”。

通過上述比較（詳見表2），可以看出，美國是“準市場模式”的居家養老政策，它在公共部門的居家養老服務項目中引入市場競爭機制，擴大多元服務提供者的服務項目提供，擴大服務對象對服務機構的自由選擇，并由非營利組織和市場承擔主要責任，以提高福利提供效率；通過普遍的個人付費的方式，強化個體責任意識；通過政府購買服務，改變政府直接提供福利的方式，弱化政府責任。而瑞典則更近似于一種“純福利”模式，瑞典的居家養老服務由市政府進行直接管理，強調公民權利，實行按需分配，保障全體公民享有服務，資金主要來源于稅收，實施廣泛的再分配和收入轉移。但近年來，瑞典也逐漸重視市場的作用，如探索通過政府購買服務，由私營機構提供服務，同時個人可根據需求，付費購買服務等，以此來提高政策運行效率，減少政府開支。總體來講，雖然兩國政策運行有較大差異，但兩國都為本國國民提供了適合本國國情的、較高水平的居家養老服務。

四、發展我國老年殘疾人居家養老服務的政策建議

2008年，國務院發布《關于加快發展養老服務業意見的通知》，提出逐步建立和完善以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系，建設符合中國國情、有中國特色的養老模式。 經過10年的發展，我國的居家養老服務體系建設取得了顯著的成就，建立了包括日間照料中心、老年公寓等居家養老服務機構，并且提供上門服務等多種形式的服務。但仍然存在服務水平低、地區發展不平衡、享受標準嚴格等問題。特別是缺乏對于老年殘疾人群體專門的居家養老服務，難以滿足這類群體的個性化需求。因此，本文旨在借鑒國外相關經驗，并結合我國國情，提出完善我國老年殘疾人居家養老服務發展的政策建議。

1.轉變居家養老服務理念

不同社會福利思想產生了美國和瑞典不同的居家養老政策，而我國在改革開放后，社會保障政策主要強調效率優先，導致在居家養老領域，養老服務提供的補缺性明顯，整體服務水平低，享受對象較少。居家養老政策的目的是讓更多老年殘疾人享受服務，包括生理、心理、情感慰藉等各個方面，以提升生活水平，而非僅僅滿足其最低的生存需求。因此，國家應進一步加強“適度普惠”理念在居家養老政策中的指導地位，強調公平優先的同時，政策的制定還應該充分考慮覆蓋更多的老年殘疾人，有更多元的服務，以便于實施過程中能夠根據老年殘疾人的需求提供適當服務。

2.強調政府主導下的多元主體責任

美國和瑞典的居家養老服務的輸送過程中，政府、市場、民間組織、家庭和社區都有積極的參與，確保政策的有效運行。結合我國的現實狀況，老年殘疾人居家養老服務發展需要進一步強調政府主導下的多元主體責任。我國“社會福利服務社會化”的改革傾向，使得政府包攬福利服務的模式逐步轉化為社會各方分擔責任的模式。但在社會化的過程，政府在居家養老政策中仍要承擔主導責任，負責政策的制定、運行和監督監管，更重要的是要加大財政支持力度，確保資源的供給。同時，需要積極發揮市場機制作用，規范居家養老服務市場，可以通過政府購買服務的形式，鼓勵私營機構和非營利組織提供更優質的、多樣化的產品。另外，現階段我國民間組織的力量是相對較為薄弱的，政府可通過財政扶持、法律政策鼓勵等形式提升民間組織力量，來作為政策直接的實施者負責各環節運作的銜接，以及建立更強大的志愿者隊伍，如身體健康的老人幫助殘疾老人提供服務等，發揮個人力量、節約社會資源。最后，我們的居家養老是以社區為基礎的養老模式，社區并非僅僅提供一個地點，而是充分發揮社區優勢，鼓勵居民參與，讓更多老年殘疾人融入社區，享受生活。

3.重視老年殘疾人的特殊需求，提供個性化服務

老年殘疾人兼有老年和殘疾的兩種特性，面臨的養老問題也更嚴重、更復雜。許琳、唐麗娜（2013）曾對西部地區中6個省（自治區）60歲以上的老年殘疾人做實證調查，發現他們對醫療護理需求最為迫切，57%的人有需求，超過一半，其它依次為生活衛生、日常陪護、康復訓練等的需求，而居家養老資源則是非常稀缺。〔18〕因此，老年殘疾人的居家養老，應照顧到其特殊需求，重點發展醫療照護、基本生活護理等服務。同時，注重對老年殘疾人的實際狀況進行評估，制定個性化的居家養老套餐服務；對于較嚴重的群體，可由個人或政府補貼為其購買長期護理保險，滿足其長期護理的需求，使得居家養老政策能夠有效改善老年殘疾人的生活。

五、結語

以美國和瑞典為代表的福利國家建立了完善的社會福利和服務體制，兩國在政策運行中，都朝著積極福利的方向邁進，即在政府的指導下，采取多元主體合作的方式，政策管理中能夠兼顧社會效益與市場效率。相比之下，我國的老年殘疾人居家養老服務正在起步階段，發展相對滯后。在全球化的大背景下，我國應在借鑒國外先進經驗的基礎上進行本土化運作，發展具有中國特色的老年殘疾人居家養老服務，為更多的老年殘疾人提供更優質的居家養老服務，實現“老有所養”“老有所樂”。

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（責任編輯 博 文）