江蘇某市推進分級診療制度的實踐

蘆豐 孫曉陽 孫邦貴 俞偉男 范智勇

摘 要：文章從建設縱向醫聯體、提升基層服務能力、實施家庭醫生簽約服務、完善配套政策支撐、構建分級診療新格局等五個方面推進分級診療制度建設的經驗，從進一步優化資源配置、進一步強化督導考核、進一步完善保障機制三個方面進一步強基層、補短板、求實效，不斷推進分級診療工作再上新臺階。

關鍵詞：醫養結合工作；現狀及對策；江蘇某市

中圖分類號：R1 文獻標識碼：A

近年來，江蘇某市在省衛生計生委和市委、市政府的堅強領導下，從建設縱向醫聯體、提升基層服務能力、實施家庭醫生簽約服務、完善配套政策支撐、構建分級診療新格局等五個方面推進分級診療制度建設，初步實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”目標，成為建設“健康江蘇”的一個亮點。現將江蘇某市推進分級診療工作有關情況介紹如下：

一、主要做法和成效

（1）著力建設縱向醫聯體。在推進過程中，始終堅持“四要四不要”原則，著力構建四大聯合體。一是要桃園結義，不要“跑馬圈地”，著力構建服務聯合體。市醫改領導小組印發了《江蘇某市醫聯體（醫療集團）建設工作方案》，對各醫聯體的參與醫院、覆蓋范圍、運作模式及路線圖、任務書和時間表等命運相關諸要素作出合理規劃，提出工作要求，嚴禁借醫聯體之名，行“跑馬圈地”、擴大“勢力范圍”之實。二是要榮辱與共，不要“同床異夢”，著力構建責任聯合體。各醫聯體以垂直、同質、共贏、持續為總目標，明確責任主體，對龍頭醫院專家派駐情況、幫扶措施落實情況、目標任務完成情況及成員單位業務增幅、新技術開展、能力提升等關鍵指標實行捆綁考核，實現責任共擔。三是要同舟共濟，不要“貌合神離”，著力構建利益聯合體。成員單位每年按照年醫療收入的一定比例繳納科教人才專項經費作為科教人才專項基金，用于龍頭醫院下派專家、遠程會診、培訓帶教、進修學習等。在市藥品耗材采購聯盟框架下，各醫聯體抱團參與，統一采購計劃，統一廠家品規，統一集中配送，實行召采合一，實現量價掛鉤，降低虛高藥價。醫聯體建立內部藥品耗材、檢查檢驗、消毒供應、后勤保障等資源共享機制，實現同舟共濟、降本增效，以利益紐帶激發內生動力，實現同質化管理、規范化運行。四是要開放包容，不要“故步自封”，著力構建管理聯合體。龍頭醫院牽頭制定各成員單位發展規劃，參與成員單位管理。醫聯體之間加強交流溝通，在人才培養、技術合作、運營管理等方面探索實踐模式、提供經驗借鑒，共同提高管理能力和服務水平。在市外層面，二三級醫院分別與省內外高等級醫院構建醫聯體12個，全面對接北京、上海、南京等地的高級專家和優勢技術；在市級層面，以市一院、市二院、市保健院、市中醫院、解放軍某醫院為核心的5大醫療集團初步形成；在縣級層面，以縣級公立醫院為龍頭，以鄉鎮衛生院為樞紐，以村衛生室為基礎，建立13個醫聯體，實現了縣（區）、鄉（街道）基層醫療機構全覆蓋。

（2）著力提升基層服務能力。在推行分級診療的過程中，始終緊抓基層服務能力提升這個關鍵，在硬件升級、軟件改善、人員培訓等方面著力。基層機構持續提檔升級。實施基層醫療衛生機構標準化建設、規范化提升工程。全市所有鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和村衛生室（社區服務站）基礎建設和設備配備全部達到省定標準，創成31個國家級群眾滿意鄉鎮衛生院、3個全國示范社區衛生服務中心。公立醫院發揮龍頭作用。市直醫院全部建成三級醫院，所有縣（區）人民醫院和中醫院建成“二甲”醫院，推動10個重點鄉鎮中心衛生院創設為二級醫院。公立醫院服務能力不斷提升，創成19個省級重點專科，57個市級重點專科，高級職稱醫師占比達33.19%，大專學歷以上護士占比達88.26%，三級醫院三四級手術占比達65%以上。完善激勵機制。明確政府投入責任，將基層衛生改革發展成本納入政府預算。增加基層醫療機構績效工資總量，基層單位收支結余的30%用于職工獎勵和福利，業務骨干每月發放1000元特崗津貼。家庭醫生服務團隊每月每人給予600元專項津貼。強化人才招錄培養。實施“5000名基層醫學人才工程”。醫學本科生到基層單位工作的，直接辦理人事代理，待遇等同在編人員，緊缺人才采取降低開考比例等政策公開招聘，特殊人才引進實行一人一策。遴選優秀全科醫生參加省衛生計生委統一組織的出國研修；開展縣級衛生計生部門管理人員以及衛生院長管理培訓和跟班學習；建立常態化崗位練兵機制，組織開展康復、急救技能競賽。

（3）著力完善家庭醫生簽約服務。近年來，市政府將“建立家庭醫生簽約服務團隊”列入為民辦十件實事之一，將優化服務模式、提升服務水平，作為推進簽約服務的關鍵環節。一是明確服務重點。將12類45項基本公共衛生服務項目作為免費服務包。簽約服務以家庭醫生為主體，全科醫生服務團隊為支撐，以65歲以上老人、06歲兒童、孕產婦、殘疾人、重性精神病人、高血壓糖尿病等慢性病患者、疑難危重病人康復期、手術病人術后恢復期以及有特殊醫療需求的病人為重點服務對象，以滿足需求、居民自愿、服務可及、收費合理、群眾滿意為原則，制定個性化有償簽約服務包，開展家庭醫生個性化有償簽約服務。二是創新服務方式。全市共組建鄉鎮衛生院健康管理服務團隊561個、社區衛生服務中心全科醫生服務團隊159個，組建720個健康管理服務和全科醫生服務團隊，全面開展家庭醫生和健康管理團隊服務，做到主動上門、服務群眾“零距離”，暢通渠道、服務群眾“零障礙”，有求必應、服務群眾“零缺位”，培養能力、服務群眾“零缺陷”，規范考核、服務群眾“零遺漏”。家庭醫生簽約服務團隊月均上門服務6次，簽約家庭滿意度達90%。三是加快簽約進度。今年以來，以縣區為單位家庭醫生簽約服務覆蓋率為100%。113個鄉鎮、1181個行政村開展家庭醫生簽約服務，覆蓋率分別為98.3%、77%；社區衛生服務中心開展家庭醫生簽約服務覆蓋率100%。全市個性化簽約總人數135.7萬人，其中，重點人群簽約80.3萬人。

（4）著力完善配套政策支撐。統籌資源配置，協調各有關部門圍繞分級診療聯合出臺配套措施。一是加大財政投入。市及各縣（區）根據醫改投入政策，建立政府衛生投入籌資長效機制、動態調整機制和監管機制，努力調整財政支出結構，不斷加大投入，足額安排落實相關經費，并加快預算執行進度，保障各項工作正常推進。市政府連續5年將惠民示范醫院建設列入為民辦實事項目，市本級財政累計投入6000余萬元，帶動縣鄉投入6.15億元，建成惠民示范醫院52所；市政府投入10億元異地新建市婦幼保健院并列入“交鑰匙”工程，原址改建市兒童醫院；市公共衛生中心啟動裝修改造工程，2015年全市各級政府衛生投入33.7億元。建立基層醫療衛生機構補償政策，市政府明確市財政每年對每個村衛生室補助50008000元，每年對每個社區衛生服務站補助1萬元。二是加強部門聯動。市衛生計生、編辦、發改、財政、人社、物價部門聯合轉發《關于深化城鄉基層醫療衛生機構運行機制改革的實施意見》，市物價、衛生計生、財政、民政部門聯合下發《江蘇某市家庭醫生簽約服務收費管理辦法》，制定6個家庭醫生簽約服務包，供各縣區選擇使用。有的縣區衛生計生委會同區有關部門，出臺了家庭醫生簽約服務實施管理辦法文件，分別制定三大類11個包型和四大類的簽約服務包。三完善價格調整機制。做好基層醫療服務價格與公立醫院價格綜合改革的政策銜接工作，制定調整診察、護理、床位、康復、手術、中醫、社區衛生服務及預防保健等基層醫療服務項目價格，降低檢驗檢查價格，充分體現基層醫務人員技術勞務價值。動態調整鄉村醫生實施基本藥物制度補助標準，按規定合理確定村衛生室一般診療費標準，提高村級基本公共衛生服務補助水平。四是強化信息支撐。全市8個縣區基本同步建成縣（區）級區域衛生信息平臺，并與市級區域衛生信息平臺互聯互通，實現預約掛號、居民電子健康檔案共享調閱、新農合即時即報、信息化應急指揮等功能。選擇市第二人民醫院、某區人民醫院進行試點，探索遠程醫療系統建設路徑，接入系統的基層醫療服務機構和試點機構初步實現遠程會診、雙向轉診、遠程教學等功能。

（5）著力構建分級診療新格局。通過幾年來持續推進分級診療工作，分級診療的理念基本形成，二三級醫院由規模數量型的擴張模式向質量效益型的內涵模式轉變，三級醫院普通門診量下降了6%；基層醫療機構服務能力和工作主動性不斷增強，基層醫療機構服務量上升5%；群眾就醫觀念趨向理性，常見病、多發病、慢性病更多選擇到居家附近的基層醫療機構就診。基層首診目標基本實現。不斷提升家庭醫生簽約服務質量和內涵，簽約服務已實現縣區、鄉鎮（街道）、行政村（社區）全覆蓋，全市共簽約258.49萬人，全人群簽約率達53%，其中重點人群簽約138.29萬人，重點人群簽約率達64%。通過推進分級診療，初步形成了“醫院舍得放、基層接得住、群眾信得過”的就醫格局，六個縣區全市縣域內就診率92.57%，基層醫療機構服務量占比74.01%，基本實現了“九成人看病不出縣（區），六成人住院在鄉鎮（社區）”的目標。慢病管理機制基本建立。截止到今年三季度，全市基層醫療衛生機構共建立居民電子化健康檔案434.69萬份，管理高血壓患者469142名，糖尿病患者133620名，17661名嚴重精神障礙患者納入健康管理，規范管理率分別達到了80.18%、77.16%、93.48%。雙向轉診途徑基本建成。由于明確了各級醫療機構職責分工，基層醫療機構在首診過程中，對病情疑難、復雜、危重患者及時向二級以上醫院轉診，上級醫院盡可能將恢復期（康復期）患者下轉。統計數據表明，全市上轉病人從2015年的31203人次增加到今年前10個月的112390人次，同比增加了3.6倍；下轉病人從2015年的3193人次增加今年前10個月的24174人次，同比增加了7.6倍。

二、下一步工作思路

江蘇某市將進一步強基層、補短板、求實效，不斷推進分級診療工作再上新臺階。

（1）進一步優化資源配置。認真落實《江蘇某市“十三五”衛生與健康規劃》，強化規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用。明確各級醫療機構功能定位，推進城市市區、縣鄉村一體化改革。深化醫聯體建設，建立合理補償機制，統一診療規范，積極推動人員、技術、物資等在醫聯體內部流動，發揮集成效應。推進區域醫療資源共享，整合二級以上醫院現有檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層機構開放，并積極推進檢查檢驗結果互認。完善雙向轉診制度規范，暢通二三級醫院與基層機構的便捷轉診通道，在上轉患者的同時，重點促進上級醫院按規定將患者下轉。

（2）進一步完善保障機制。繼續推進“新農合”、醫保報銷政策向基層傾斜，動態調整醫療服務價格，將家庭醫生服務項目納入“新農合”、醫保報銷，提高基層補償能力。完善醫療救助制度，筑牢救助底線。鞏固完善基本藥物制度，健全藥品供應保障機制。實施“智慧健康服務工程”，加快市級區域遠程醫療服務平臺建設，推動縣區遠程醫療系統與市平臺對接。積極探索“互聯網+醫療”模式，發揮市一院“蘇北慢性病網絡管理醫院”功能，讓群眾在線接受“三甲”醫院服務。

（3）進一步強化督導考核。2018年，我市已再次將分級診療工作納入市政府對縣區政府和市衛計委對縣區衛計委年度目標進行考核，并加大考核權重，下一步我市將加大考核督導力度，確保目標任務序時完成。

作者簡介：蘆豐（1977），漢族，江蘇淮安人，碩士，助理研究員，研究方向：醫院管理。