A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的影響因素研究

劉海淵，葛圣林，張成鑫，李艷麗

主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的病變類型，根據Stanford分型可分為A型和B型，其中A型為夾層累及升主動脈，B型為夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈［1］。A型主動脈夾層患者病情進展迅速，病死率較高，會嚴重威脅患者的生命安全。目前，臨床主要采用外科手術治療主動脈夾層，并取得了一定的臨床療效，但A型主動脈夾層患者行手術治療時操作復雜、體外循環時間長、出血量較大、術后并發癥較多，是臨床亟待解決的問題之一［2］。神經系統并發癥是A型主動脈夾層患者術后常見并發癥，其發生機制復雜，可能與夾層本身累及神經系統供血、術后微血管或氣體栓塞、術后低灌注及嚴重缺氧等有關［3］，會延長患者住院時間、增加醫療費用、降低患者的生活質量。因此，明確A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的影響因素具有重要的臨床意義。本研究旨在探討A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的影響因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年3月—2017年3月于安徽醫科大學第一附屬醫院行手術治療的A型主動脈夾層患者110例，均符合《2014年歐洲心臟病學會主動脈疾病診治指南解讀》［4］中的A型主動脈夾層診斷標準，并經主動脈CT血管造影檢查確診。納入標準［5］：（1）年齡＞20歲；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）合并認知障礙或精神系統疾病；（2）存在酒精或藥物濫用情況；（3）合并嚴重視聽障礙；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）術中死亡。根據術后是否發生神經系統并發癥將所有患者分為神經系統并發癥組43例與無神經系統并發癥組67例，神經系統并發癥判斷標準參照第3版《神經內科疾病診療指南》［6］。本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者術前控制收縮壓為100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 心 率 為 60～ 80次 /min，血糖與電解質正常；采用靜脈吸入復合麻醉，于中度低溫體外循環下進行手術；術中于深低溫停循環下行順行性選擇性腦灌注；術后根據患者情況予以脫水、激素、營養神經藥物及止血藥物治療，必要時可采用高壓氧治療。

1.3 觀察指標

1.4 神經系統并發癥診斷標準 符合第3版《神經內科疾病診療指南》［6］中的神經系統并發癥診斷標準。包括永久性神經系統功能不全（PND）和短暫性神經系統功能不全（TND），PND是指腦卒中，具有腦核磁或CT陽性表現，經治療難以恢復；TND是指術后意識不清、精神錯亂、譫妄，無腦影像學陽性表現，經治療可恢復正常。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征和手術情況 兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、動脈夾層病史、高脂血癥發生率、腦血管意外發生率、冠心病發生率、呼吸系統疾病發生率、腎功能不全發生率、心律失常發生率、深低溫停循環時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；神經系統并發癥組患者高血壓發生率、心包積液發生率高于無神經系統并發癥組，手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及呼吸機使用時間長于無神經系統并發癥組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統計學差異的指標作為自變量，將神經系統并發癥作為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓、心包積液、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及呼吸機使用時間是A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

主動脈夾層是由于多種危險因素共同參與導致主動

1.3.1 臨床特征 包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、主動脈夾層病史及高血壓、高脂血癥、腦血管意外、冠心病、呼吸系統疾病、腎功能不全、心律失常、心包積液發生情況。吸煙支數≥30支/月定義為吸煙；飲酒次數≥30次/月定義為飲酒。

1.3.2 手術情況 記錄所有患者手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住重癥監護病房（ICU）時間、深低溫停循環時間及呼吸機使用時間。脈壁內膜破裂并于血壓和血流剪切力作用下形成的壁間血腫［7-8］。A型主動脈夾層是主動脈夾層的主要類型，會嚴重威脅患者的生命安全。目前，外科手術是治療A型主動脈夾層的首選方法，但由于患者病變范圍較廣，并累及多個重要臟器，故手術難度較大、術后并發癥較多［9-10］。神經系統并發癥是A型主動脈夾層患者術后主要并發癥之一，會影響患者神經功能及日常生活質量。

表1 兩組患者臨床特征和手術情況比較Table 1 Comparison of clinical features and operation related index between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative neurological complications in patients with type A aortic dissection

本研究結果顯示，神經系統并發癥組患者高血壓發生率、心包積液發生率高于無神經系統并發癥組，手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及呼吸機使用時間長于無神經系統并發癥組，提示存在高血壓、心包積液及手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及呼吸機使用時間較長的A型主動脈夾層患者術后更可能發生神經系統并發癥；多因素Logistic回歸分析結果顯示，高血壓、心包積液、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及呼吸機使用時間是A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的影響因素，與既往研究結果一致［11］。體外循環時A型主動脈夾層合并高血壓、心包積液患者血流動力學改變及腦缺血缺氧加重，易引發神經系統并發癥；手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及呼吸機使用時間延長會增加術中麻醉藥物使用劑量，導致電解質及酸堿失衡，造成血流動力學改變，并加重腦缺血缺氧［12-13］；入住ICU患者通常需氣管插管、留置導尿管等，會增加患者不適感，引起患者緊張、焦慮等，同時ICU中的噪聲會影響患者的交感神經功能，使患者心率加快、血壓升高、焦慮感與疼痛感增加，神經系統并發癥發生率隨之升高［14-15］。

綜上所述，高血壓、心包積液、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、入住ICU時間及呼吸機使用時間是A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的影響因素。但本研究樣本量較小，且未深入探討預防A型主動脈夾層患者術后神經系統并發癥的有效手段，有待擴大樣本量進一步深入研究。

作者貢獻：劉海淵進行文章的構思與設計，負責撰寫論文，進行論文的修訂，對文章整體負責，監督管理；葛圣林進行研究的實施與可行性分析，進行英文的修訂，負責文章的質量控制及審校；張成鑫進行數據收集、整理、分析；李艷麗進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。

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