不同時機經皮冠狀動脈介入治療對冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者影響的對比研究

趙生文，王如勝，蘆 軍

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導致血栓形成，血栓機化再生使冠狀動脈管腔完全閉塞且閉塞時間＞3個月的病變［1］。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠狀動脈CTO患者的首選治療方案，其在促進遠端血流恢復、增加血流灌注、緩解臨床癥狀及改善心功能方面效果確切［2-3］。但冠狀動脈CTO患者存在PCI難度較高、成功率較低等特點，且與閉塞時間、病變長度及術者經驗等有關［4］。本研究旨在比較不同時機PCI對冠狀動脈CTO患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）病變血管直徑＞2.25 mm；（2）年齡≤75歲。排除標準：（1）合并擴張型心肌病、肥厚型心肌病、嚴重瓣膜性心臟病、左心衰竭、凝血功能障礙及肝腎功能不全者；（2）有冠狀動脈旁路移植術史、腦卒中病史及內臟出血史者；（3）近4周內發生過心肌梗死及心源性休克者。

1.2 一般資料 選取2013年1月—2016年4月銅川礦務局中心醫院收治的冠狀動脈CTO患者132例，均經冠狀動脈造影確診，且遠端前向血流TIMI分級為0級。根據PCI時機將所有患者分為A組70例和B組62例。兩組患者性別、年齡、血肌酐（Scr）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、空腹血糖、左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、心血管疾病危險因素及PCI史比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 治療方法 A組患者于閉塞2～12周行PCI，B組患者于閉塞12周后行PCI，采用Judkins法或Amplatz法經股動脈或橈動脈行冠狀動脈造影，置入前向導絲開通閉塞血管，如失敗則再次置入逆向導絲開通閉塞血管。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組患者手術情況，包括手術時間、導絲用量、支架置入數量及造影劑用量；（2）比較兩組患者特殊技術使用率，包括微導管、冠狀動脈旋磨、對側造影及逆向導絲置入；（3）比較兩組患者PCI成功率，PCI成功判定標準：PCI后病變血管血流TIMI分級≥2級、殘余血管狹窄率＜30%，且未見嚴重并發癥［5］；（4）隨訪12個月，記錄兩組患者并發癥及主要不良心血管事件（MACE）發生情況，其中并發癥包括PCI相關性心肌梗死和竇部夾層，MACE包括再發心肌梗死、血運重建、腦卒中及心源性猝死。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 A組患者手術時間短于B組，造影劑用量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者導絲用量和支架置入數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表 2）。

表2 兩組患者手術情況比較（）Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

表2 兩組患者手術情況比較（）Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

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表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者特殊技術使用率比較 A組患者微導管、冠狀動脈旋磨使用率及對側造影、逆向導絲置入者所占比例低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組患者PCI成功率和隨訪期間并發癥發生率比較 A組患者PCI成功率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者隨訪期間PCI相關性心肌梗死和竇部夾層發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 兩組患者隨訪期間MACE發生率比較 隨訪期間A組患者MACE發生率為12.9%，B組為3.2%；A組患者隨訪期間MACE發生率高于B組，差異有統計學意義（χ2=9.26，P＜0.05，見表 5）。

表3 兩組患者特殊技術使用率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of usage rate of special techniques between the two groups

表4 兩組患者PCI成功率和隨訪期間并發癥發生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of success rate of PCI and incidence of complications during follow-up between the two groups

表5 兩組患者隨訪期間MACE發生情況（例）Table 5 Incidence of MACE in the two groups during follow-up

3 討論

目前，冠狀動脈CTO占所有冠心病的20%～40%，其主要治療措施是PCI。雖然冠狀動脈CTO患者行PCI難度較大，但成功開通閉塞血管可有效改善患者心功能、提高患者遠期存活率［6-7］。

本研究旨在比較不同時機PCI對冠狀動脈CTO患者的影響，結果顯示，A組患者手術時間短于B組，造影劑用量少于B組，提示閉塞2～12周行PCI能縮短手術時間、減少造影劑用量，分析其原因可能為隨著閉塞時間延長閉塞血管復雜程度增加，故PCI操作時間延長、造影劑用量增加［8］。MORENO等［9］研究結果顯示，冠狀動脈CTO可導致供血動脈迂曲，其中＞70%的閉塞血管存在明顯鈣化病灶，需借助特殊介入技術才能取得較好的臨床效果。對側造影有助于介入治療操作者準確判斷血管腔位置，可有效避免動脈夾層甚至穿孔；微導管擴張術有助于提高迂曲側支循環通過率，降低逆向PCI操作難度［10］。本研究結果顯示，A組患者微導管、冠狀動脈旋磨使用率及對側造影、逆向導絲置入者所占比例低于B組，提示閉塞2～12周行PCI能減少冠狀動脈CTO患者特殊技術使用率。

WOSIK等［11］研究結果顯示，冠狀動脈CTO患者擇期PCI成功率為70%～90%。本研究結果顯示，A組患者PCI成功率高于B組，提示閉塞2～12周行PCI能有效提高冠狀動脈CTO患者PCI成功率，但PCI成功率還受術者操作熟練程度及特殊器械應用等影響［12］。MULLIN等［13］研究結果顯示，冠狀動脈完全閉塞時間＜12周者血栓機化和鈣化程度較輕，PCI后并發癥發生風險較低。本研究結果顯示，兩組患者隨訪期間PCI相關性心肌梗死和竇部夾層發生率間無差異，與MULLIN等［13］研究結果存在差異，分析其原因可能與本研究樣本量較小、患者早期血栓機化或鈣化程度差異較大有關。本研究結果還顯示，隨訪期間A組患者MACE發生率高于B組，提示閉塞2～12周行PCI可能增加冠狀動脈CTO患者MACE發生風險，分析其原因可能與部分患者未置入藥物洗脫支架有關。既往研究結果顯示，藥物洗脫支架置入能降低冠狀動脈CTO患者再發心肌梗死和心源性猝死發生率［14］，但早期血運重建可能增加PCI后MACE發生風險［15］。

綜上所述，與閉塞12周后行PCI相比，閉塞2～12周行PCI可有效縮短冠狀動脈CTO患者手術時間，減少造影劑用量，降低特殊技術使用率，提高PCI成功率，但可能增加MACE發生風險。本研究為單中心回顧性研究且樣本量較小，所得結果仍需大樣本量、多中心前瞻性研究進一步證實。

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