丙泊酚、依托咪酯在卵巢癌全麻手術中的效果及對患者循環功能的影響

徐超，沈昀

重慶三峽中心醫院麻醉科，重慶4041000

全麻手術是指麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌內注射進入體內，產生中樞神經系統的暫時抑制時進行的手術，臨床表現為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛[1]。在全麻手術中，麻醉誘導和氣管插管是必要操作。氣管插管對手術患者具有較強的刺激性，對患者的中樞系統、呼吸系統以及心血管系統會產生一定的影響，是公認的高風險階段，一旦發生意外會對病情造成不可逆的影響[2]。因此在麻醉期間需要時刻注意患者的血流動力學的變化，加強臨床麻醉的安全性。丙泊酚和依托咪酯是臨床中應用較廣的麻醉藥物[3-4]。本研究探討丙泊酚聯合依托咪酯在卵巢癌全麻手術中的麻醉誘導效果及對患者血液循環系統的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月重慶三峽中心醫院實施全麻手術治療的300例卵巢癌患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①在重慶三峽中心醫院實施全麻手術治療的卵巢癌患者，卵巢癌均經過病理學檢查證實；②術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③術前心肺功能檢測正常；④患者病歷資料完善。排除標準：①合并心肺、肝腎功能疾病；②伴有高血壓、冠心病、腦血管病史；③伴有消化道潰瘍及出血的患者；④血小板減少或凝血功能異常的患者；⑤其他手術及麻醉禁忌證。其中丙泊酚麻醉誘導100例（丙泊酚組），依托咪酯麻醉誘導100例（依托咪酯組），丙泊酚聯合依托咪酯麻醉誘導100例（聯合組）。丙泊酚組100例，年齡33～72歲，平均（56.4±13.2）歲，平均身高（167.2±5.9）cm，平均體重（68.9±7.5）kg；依托咪酯組100例，年齡31～68歲，平均（54.1±15.0）歲，平均身高（166.9±5.0）cm，平均體重（67.4±8.2）kg；聯合組100例，年齡35～74歲，平均（57.0±12.8）歲，平均身高（168.4±6.9）cm，平均體重（67.2±8.2）kg。3組患者的年齡、身高、體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食8 h，入手術室后，使用Philips MP60 Anesthesia監護儀行心電圖（electrocardiogram，ECG）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）監測，患者帶上面罩常規吸氧；3組患者術前均肌內注射阿托品0.5 mg；開放患者的靜脈通道，同時觀察患者的生命體征，保障患者安全。患者各參數穩定后，靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（8 ml/kg·h）20～30 min，丙泊酚組患者注入丙泊酚0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管；依托咪酯組患者注入依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼1 ug/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管；聯合組患者在依托咪酯組患者用藥基礎上，肌肉松弛后，插管前靜脈注射丙泊酚0.8 mg/kg后再氣管插管，行機械通氣，術中持續泵注瑞芬太尼、丙泊酚，間斷推入維庫溴銨。

1.3 觀察指標及評價方法

統計分析3組患者麻醉誘導前（T0）、給藥后1 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）時刻的 SBP、DBP、HR、SpO2監測值。

Coopers評分[3]：0分，喉鏡檢查無法插入，聲門緊閉，插管嗆咳或屏氣；1分，喉鏡檢查困難，聲門靠攏，插管輕微咳嗽；2分，喉鏡檢查尚可，聲門活動，輕微膈肌運動；3分，喉鏡檢查容易，聲門打開，插管無嗆咳或屏氣。

肌松效應起效時間：插管劑量輸注完至T1達最大抑制時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統-計軟件行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，重復測量數據多組間比較采用重復測量方差分析法，非重復測量數據多組間比較采用單因素方差分析法，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；等級計數資料多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者循環系統指標的比較

丙泊酚組、依托咪酯組和聯合組的SBP、DBP、HR及SpO2組間比較差異均有統計學意義（F組間=13.098、9.550、10.024、6.681，P＜0.05），3組 SBP、DBP、HR及SpO2隨著時間的變化差異均有統計學意義（F時間=21.840、16.392、18.445、15.704，P＜0.05）；SBP、DBP、HR及SpO2隨著時間變化在與組間的交互作用中差異均有統計學意義（F組間×時間=5.571、6.109、6.475、4.986，P＜0.05）。T0時刻，丙泊酚組、依托咪酯組和聯合組的SBP、DBP、HR及SpO2測定值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時刻，丙泊酚組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值低于聯合組（P＜0.05）；T3、T4時刻，依托咪酯組的SBP、DBP、HR測定值高于聯合組（P＜0.05），而SpO2測定值低于聯合組（P＜0.05）。（表1）

2.2 3組患者插管條件的比較

丙泊酚組、依托咪酯組和聯合組的Coopers評分分布比較，差異無統計學意義（KW=3.570，P=0.168）；組間兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表 2）

2.3 3組患者肌松效應起效時間的比較

3組患者肌松效應起效時間比較，差異有統計學意義（F=26.705，P＜0.01）；依托咪酯組和聯合組的肌松效應起效時間短于丙泊酚組，差異有統計學意義（P＜0.05），依托咪酯組和聯合組的肌松效應起效時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表2 3組患者的Coopers評分

表3 3組患者肌松效應起效時間的比較（ s，x-± s）

3 討論

全麻手術中，麻醉誘導和氣管麻醉是必要操作，麻醉誘導適合多數的麻醉情況。由于在手術麻醉所產生的各種刺激中，氣管插管要高于普通外科手術，因此麻醉誘導所需要的血藥濃度可能會大于術中麻醉維持所需的血藥濃度。誘導藥物的高度集中加上氣管插管的強烈刺激會引發機體應激反應的發生，如循環劇烈波動、心腦血管意外高發等[5-6]。因此此階段風險較高，利用靜脈麻醉來實施麻醉誘導時要注意靜脈麻醉本身的一些特點。首先應強調個體化原則，藥物的選擇和劑量應根據患者的具體情況調整，如體重、年齡、循環狀況、術前用藥等[7]。完全麻醉要實現4個目的，即意識消失、鎮痛完全、肌肉松弛以及自主神經反射抑制[8]。為了實現這4個目的，一般一種麻醉藥物是不足的，需要麻醉藥物的聯合使用。這涉及三大類藥物，一是靜脈全麻藥，如異丙酚等；二是麻醉性鎮痛藥，如芬太尼、嗎啡等；三是骨骼肌松弛藥，如維庫溴銨、琥珀膽堿等。麻醉藥物的聯合使用可以有效預防或降低麻醉相關并發癥的發病率，不同程度地發揮了一定作用[9-10]。但是哪種方法更理想更安全需要進一步的探究。

臨床上全麻誘導中經常使用的鎮靜類藥物是丙泊酚和依托咪酯，其具有起效快、維持時間短、蘇醒迅速的特點[11]。丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重患者鎮靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。丙泊酚不僅可以降低外周血管阻力，抑制循環功能，同時也可以抑制氣管插管時應激反應增強的心血管系統的興奮性[12]。依托咪酯起效快，對于心肌收縮力、外周壓力感受器以及外周血管無影響，因此對循環系統最穩定安全。目前臨床上越來越廣泛地聯用兩種藥物。馬婷婷等[13]研究表明，丙泊酚聯合依托咪酯可減少單獨使用的不良反應，提高安全率。王振宇等[14]研究表明，依托咪酯用于老年冠心病患者非心臟手術，可以維持血流動力學穩定，降低麻醉風險。宋雯和呂國義[15]研究顯示，丙泊酚聯合依托咪酯全身麻醉誘導，可以在維持血流動力學穩定的情況下，縮短順苯磺酸阿曲庫銨的起效時間。本研究目的是探索丙泊酚聯合依托咪酯在全麻手術中的麻醉誘導效果及對患者血液循環系統的影響。結果顯示，依托咪酯組和聯合組的肌松效應起效時間短于丙泊酚組，差異有統計學意義（P＜0.05），依托咪酯組和聯合組的肌松效應起效時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明依托咪酯對于羅庫溴銨可以有效縮短其起效時間，不同的鎮靜藥物對氣管插管時機和條件有明顯的影響作用。

以往關于這兩種藥物對全麻手術麻醉效果的研究缺乏麻醉深度的影響，本研究在相同的麻醉深度下探索丙泊酚聯合依托咪酯對患者血液循環系統的影響。研究結果顯示，插管后，丙泊酚組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值低于聯合組（P＜0.05），依托咪酯組的SBP、DBP、HR測定值高于聯合組（P＜0.05）。分析原因，本研究利用依托咪酯對心血管系統穩定的特點，在氣管插管前使用丙泊酚，起到了對血管系統的抑制作用，因此抑制氣管插管后造成的應激反應。因此可以認為丙泊酚可以充分抑制氣管插管后造成的應激反應，依托咪酯可以在提供滿意鎮靜的前提下，不影響心血管循環，并縮短羅庫溴銨的起效時間，二者合用可以維持誘導過程中的血流動力學平穩。

綜上所述，丙泊酚聯合依托咪酯在全麻手術中的麻醉誘導在保證肌松效應起效快、插管效果好的情況下，對患者血流動力學的影響更小，有利于全麻手術的順利進行，具有良好的應用價值，值得臨床推廣。

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