70例肢體軟組織肉瘤臨床分析△

馮震，吳薇娜，魏俊強，張擎柱，趙景新

承德醫學院附屬醫院創傷骨科，河北承德0670000

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是指來源于中胚層，部分來源于神經外胚層的一組高度異質性腫瘤，其特點為具有局部侵襲性，呈浸潤性或破壞性生長，可局部復發和遠處轉移[1]。流行病學研究發現，STS的年發病率為2.4/10萬～5/10萬，約占成人惡性腫瘤年發病率的1%，約占兒童惡性腫瘤年發病率的15%；其中，約60%的STS發生于肢體部位，因此，稱之為肢體軟組織肉瘤（limb soft tissue sarcoma，LSTS）[2]。LSTS不但組織學分型較多、發病部位廣泛，而且手術治療方案的差異也巨大，不同類型和腫瘤分期的LSTS會由于采用手術治療方案和過程的不同，而對患者產生不同的影響，對患者的預后影響較大[3-4]。本研究通過回顧性分析70例LSTS患者的臨床資料，探討LSTS的臨床特點，并分析LSTS患者預后的影響因素，旨在為LSTS的臨床治療提供理論基礎，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年6月于承德醫學院附屬醫院進行治療的70例LSTS患者的臨床資料進行回顧性分析，包括患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑、組織學分型、病理分期以及手術外科切緣情況等一般人口學特征和腫瘤資料。納入標準：①全部患者均經臨床病理學證實為LSTS；②臨床資料完整；③LSTS臨床分期、隨訪記錄完整。排除標準：①治療期間因其他病因死亡；②合并其他惡性腫瘤；③合并肝腎或其他臟器功能障礙；④合并嚴重心腦血管疾病；⑤LSTS證實為其他惡性腫瘤轉移。70例LSTS患者中，男49例，女21例；年齡為38～71歲，平均為（59.23±10.19）歲，中位年齡為52歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集并記錄70例LSTS患者的年齡、性別、確診LSTS時的年齡、LSTS是否為初治、腫瘤病史、合并癥病史以及治療方案（手術外科切緣）等一般資料。

1.2.2 腫瘤資料納入LSTS患者的腫瘤信息，包括患者的腫瘤位置、腫瘤直徑、組織學分型、病理分期和手術外科切緣情況等。具體情況如下：①LSTS患者均經電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以確定腫瘤的最大直徑；②根據LSTS患者的腫瘤發病部位將腫瘤位置分為上肢和下肢；③腫瘤深度以腫瘤位于深筋膜淺層為淺層，腫瘤位于深筋膜深層為深層；④根據《軟組織肉瘤診治中國專家共識（2015版）》[5]規定：LSTS組織學分級參照法國國家抗癌中心聯合會（French National Cancer Link Committee Center，FNCLCC），病理分型參照2013年WHO軟組織肉瘤分類法[6]，MSTS分期參照美國肌肉骨骼腫瘤協會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）的分期標準[7]。

1.2.3 隨訪70例LSTS患者的隨訪時間為1～30個月，中位隨訪時間為15個月。記錄LSTS患者出院后的隨訪時間和隨訪間隔，記錄隨訪期間LSTS患者的局部復發、淋巴結轉移、肝轉移以及肺轉移等轉移情況，同時記錄LSTS患者的生存情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

70例LSTS患者中，腫瘤直徑≥5 cm者32例（45.71%），＜5 cm者38例（54.29%）；腫瘤位置：腫瘤位于上肢者29例（41.43%），位于下肢者41例（58.57%）；腫瘤深度：腫瘤位于深筋膜淺層者34例（48.57%），位于深筋膜深層者36例（51.43%）；病理分型：惡性纖維組織細胞瘤26例（37.14%），滑膜肉瘤20例（28.57%），脂肪肉瘤16例（22.86%），纖維肉瘤5例（7.14%）以及惡性神經鞘瘤3例（4.29%）；FNCLCC分級：Ⅰ級21例（30.00%），Ⅱ級49例（70.00%）；MSTS分期：Ⅰa期9例（12.86%），Ⅰb期7例（10.00%），Ⅱa期23例（32.86%），Ⅱb期31例（44.29%）；外科切緣陽性者11例（15.71%），外科切緣陰性者33例（47.14%），未描述者26例（37.14%）。

2.2 隨訪情況

隨訪期間發現，70例LSTS患者中，局部復發患者為15例，局部復發率為21.43%；出現全身轉移的患者為22例，全身轉移率為31.43%；其中，淋巴結轉移者4例（5.71%），肺轉移者9例（12.86%），肝轉移者2例（2.86%）和骨轉移者7例（10.00%）。

2.3 LSTS患者術后局部復發的影響因素分析

根據隨訪記錄將70例LSTS患者分為局部復發組和未復發組，分析LSTS患者術后局部復發的影響因素，結果顯示：LSTS患者術后局部復發與患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置以及腫瘤深度無關（P＞0.05），與患者是否初治、手術切除邊界、FNCLCC分級、MSTS分期、手術外科切緣有關（P＜0.05）。（表1）

表1 LSTS患者術后局部復發影響因素的單因素分析[ n（%）]

根據表1的結果，將單因素分析有意義的變量（初治、手術切除邊界、FNCLCC分級、MSTS分期以及手術外科切緣）作為自變量，將是否發生局部復發作為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析。結果顯示：初治、切除方式、FNCLCC分期、MSTS分期、手術外科切緣為LSTS患者局部復發的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 LSTS患者局部復發影響因素的多因素分析

2.4 LSTS患者術后發生全身轉移的影響因素分析

根據隨訪記錄，將70例LSTS患者分為發生全身轉移組和未發生全身轉移組，分析LSTS患者術后發生全身轉移的影響因素，結果顯示：LSTS患者術后發生全身轉移與患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置以及腫瘤深度無關（P＞0.05），與患者是否初治、手術切除邊界（切除方式）、FNCLCC分級、MSTS分期和手術外科切緣有關（P＜0.05）。（表3）

根據表3的結果，將初治、手術切除邊界（切除方式）、FNCLCC分級、MSTS分期以及手術外科切緣作為自變量，將LSTS患者是否發生全身轉移作為因變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示：是否為初治、手術切除邊界（切除方式）、FNCLCC分級、MSTS分期以及手術外科切緣均非LSTS患者發生全身轉移的獨立危險因素（P＞0.05）。

3 討論

腫瘤的診斷與治療是一個多學科的問題，需要多學科協作，STS也不例外。目前，STS的診斷是臨床、影像、病理三者相結合，其后續治療也涉及多個學科，包括腫瘤外科、腫瘤內科、影像科、病理科、放療科、整形外科、血管外科等學科。2015年中國STS臨床診療專家共識[5]指出，當前中國對于STS的治療迫切需要解決的問題是規范化問題，以及在現有基礎上如何進一步提高STS患者的生存率及生活質量。

本研究通過對70例LSTS患者進行術后隨訪發現，LSTS患者的術后局部復發率和全身轉移率分別高達21.43%和31.43%。惡性腫瘤的復發和轉移是現階段惡性腫瘤治療的兩大關鍵難題，是制約惡性腫瘤治愈的關鍵所在，同時也是導致腫瘤患者死亡的主要原因[8]。

本研究發現，是否初治、手術切除邊界、腫瘤分期和手術外科切緣是影響LSTS患者術后局部復發的主要影響因素。LSTS的治療通常采用以手術為主的綜合治療模式。手術方式由早期的根治性切除或根治性截肢，發展到目前的間室切除和局部廣泛切除術等保肢手術。截止到目前，通過手術徹底切除腫瘤仍是防止LSTS復發和轉移的關鍵措施[9]。在本次研究分析的70例LSTS病例中，28例應用廣泛切除的患者術后局部復發率（3.57%）和全身轉移率（10.71%）最低，這與李遠等[10]的研究結果一致，提示采用廣泛切除手術有助于提高LSTS患者的預后。但是需要指出的是，在臨床實際中，LSTS患者在廣泛切除術后，將會造成肢體大面積的軟組織缺損，神經、血管及骨關節外露，嚴重制約了保肢手術治療的成功率，所以對于LSTS患者，在制定外科治療方案時，應綜合考慮患者的病情，合理選擇外科手術方案，在保證手術治療成功率的基礎上優先選用廣泛切除手術。

表3 LSTS患者術后發生全身轉移影響因素的單因素分析

放療是一種利用放射線殺死癌細胞，主要應用于局部腫瘤的治療。國內外研究已經表明，術前放療可有效提高LSTS患者的臨床療效，改善患者預后[11-12]。與手術和放療治療局限于局部腫瘤治療不同，化療是一種全身手段，化療藥物可隨血液循環系統到達全身各臟器，從而對潛在的腫瘤病灶和細胞進行殺滅。在本研究的70例LSTS患者中，僅5例LSTS患者進行放療，化療患者也僅有10例，這主要是由于雖然放療或者化療可以降低LSTS患者的術后局部復發率和全身轉移率，但這兩種治療手段同時會給患者本身帶來嚴重的損害和并發癥，降低患者的生活質量和手術成功率，所以放化療應用時需要全面評估LSTS患者的各種生命指征[13-14]。但由于進行放化療的病例數較少，差異無統計學意義，所以本次研究未將放化療作為分組標準對LSTS患者的局部復發和全身轉移情況進行分析。

對于LSTS患者而言，外科手術治療是其主要的治療方式，而切緣狀態則是決定手術治療質量的重要因素之一，切緣狀態不僅影響LSTS患者的預后，而且對后續治療方案的選擇也起到決定性的作用[15-16]。本研究發現，手術切緣為陰性的LSTS患者，其術后局部復發率和全身轉移率均低于手術外科切緣陽性的患者（P＜0.05）。雖然目前對手術外科切緣陽性和陰性的定義還未有統一的標準，但以手術切除標本邊緣存在腫瘤細胞定義為陽性是目前應用最為廣泛的切緣陽性定義，本研究正是應用此標準來定義切緣陽性。大量國內外關于LSTS臨床資料的回顧性分析所得結果[16-19]與本研究相似：手術外科切緣陽性提示患者預后不良，切緣陰性患者出現腫瘤細胞轉移的風險較低。

綜上所述，廣泛切除應是LSTS優先考慮的外科手術方案，在患者身體條件允許的情況下，應合理應用放療和化療。同時，應重點關注高分期、外科切緣陽性和二次治療LSTS患者術后的局部復發和全身轉移情況。

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