精細化綜合器械管理在肝膽胰癌腹腔鏡手術中的應用效果探討

顧曉瑩，呂文杰，黃萍#

上海交通大學醫學院附屬新華醫院1手術室，2普外科，上海2000920

隨著微創觀念不斷深入人心和微創技術不斷發展，腹腔鏡技術廣泛應用于普通外科、婦科和耳鼻喉科等，未來微創技術必將成為時代潮流，更加廣泛地應用于臨床[1]。微創手術的效果不僅取決于手術醫師技術水平的高低，還取決于腹腔鏡的完好情況及器械護士與手術醫師的配合默契程度等。精細化綜合器械管理是在常規器械管理基礎上，將管理責任具體化、明確化、規范化和流程化的一種管理方式，具有全程、精確、高效的特點，對手術的治療效果有重要的影響。為更加有效地維護腹腔鏡設備，延長設備的使用壽命，加強醫護配合，提高手術效果，將精細化綜合器械管理應用于腹腔鏡肝膽胰癌手術中，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2016年3月于上海交通大學醫學院附屬新華醫院進行的394臺肝膽胰癌腹腔鏡手術所使用的器械管理資料為對照組（精細化綜合管理前），2016年5月至2017年10月396臺肝膽胰癌腹腔鏡手術所使用的器械管理資料為觀察組（精細化綜合管理后）。上述手術涉及普通外科腹腔鏡器械12套，具體管理器械如下：高頻電刀12臺、超聲刀9臺、沖洗吸引器15臺、氣腹針28個、Trocar 42個、吸引頭15個、剪刀26把、電凝鉤26個、電凝棒13個、施壓器12個、持針器14個、分離鉗31個、直角鉗17個、彎形鉗12個、取石鉗12個、打結鉗21個、抓鉗52個和組織鉗13個等。核對器械時，由兩名護士同時進行。

1.2 精細化綜合器械管理方法

1.2.1 精細化器械管理①存放：根據不同科室的手術特點分類整合、成套存放，固定存放位置并做好標識。建立腹腔鏡器械使用登記簿，詳細地記錄器械的使用和保養情況等。制作腹腔鏡器械資料卡和固定編號，標明器械的外觀、用途、數量、生產廠家、生產日期、使用情況和保養說明。制作腹腔鏡器械圖譜，方便學習查閱。②取用：制定腹腔鏡取用流程，詳細地規范手術器械的準備、使用、清洗、消毒、歸檔和保養過程中各項細節，縮短新成員的成長周期。使用前后均需檢查器械的一般情況，做好使用前后的交接登記、清洗登記和滅菌登記等。在發放手術器械時，第1臺手術所需的腹腔鏡器械由儲存管理護士根據手術單統一發放至各腹腔鏡手術間；接臺和連臺手術在開始前，由器械護士向儲存管理護士領取。詳細地登記每場手術的手術間編號、手術順序號、手術名稱、手術醫師的姓名、配合護士的姓名和使用器械的名稱及數量等。使用后，由器械護士和巡回護士清點、檢查手術器械，無誤后送至清洗室。③清洗保養：設置清洗室，由兩名護士負責器械清洗，根據《內鏡清洗消毒技術操作規范》，正確地操作腹腔鏡器械清洗消毒器、超聲波清洗機、高壓水槍、高壓氣槍和過氧化氫等離子滅菌器等設備。清洗時應將所有器械拆至最小單位，用流動水將血跡刷洗干凈，螺帽和橡皮帽等清洗后妥善放置，防止遺失。各種器械管腔需要使用專用的小毛刷刷洗，并用高壓水槍沖洗。清洗穿刺器時應防止碰撞，以免影響其鋒利度；清洗穿刺器側孔時應打開穿刺器，刷洗內腔。鏡子單獨清洗，妥善放置，使用專用的擦鏡紙或棉球輕柔擦拭，防止劃傷鏡面，影響視野清晰度。檢查腹腔鏡器械的數量和完好情況，按照規定妥善放置于消毒器械盒內并送至消毒處[2-4]。清洗、消毒后，與儲存管理護士交接，及時更換和補充損壞的器械并登記，保證手術正常開展。定期檢查、清洗器械盒。④清點：每天上午8時清點器械的數量，確保無丟失，保證手術正常開展。

1.2.2 精細化人員管理①專人負責制度：指定專人專職管理腹腔鏡器械，設組長統一管理協調。②理論和實踐技能管理制度：組織開展腹腔鏡器械使用培訓，對器械的操作流程、操作規范、常見故障及處理方法進行講解，提高器械護士的技能水平，減少因操作不當造成的儀器損壞，經考核合格后上崗[5]。定期開展腹腔鏡新進展專題講座，及時更新腹腔鏡器械原理、功能和使用方法等前沿信息[6]。③帶教制度：合理搭配組內人員，開展一老帶一新的幫扶制度，促進護士整體、全面進步。

1.2.3 精細化協調管理①醫護協調管理：通過學習交流肝膽胰癌手術的一般過程，增強護士對手術流程的熟悉程度，提升護士參與手術的積極性和主動性；同時提高護士操作的規范性，指導手術醫師正確地操作腹腔鏡器械，提高護士與手術醫師的配合度。②巡回協調管理：術前器械護士與巡回護士共同清點器械數量，檢查器械功能，及時協調處理相關問題[7]；術中加強監督管理，防止器械損壞；術后認真清點器械，做好交接和登記工作。③場次協調：術前1 d，腹腔鏡管理組的組長根據手術預約通知單，統籌安排儀器和器械的使用，及時與手術醫師溝通，協調手術順序[8]。

1.2.4 精細化記錄與總結反饋管理術后總結分析手術醫師的操作習慣和器械使用偏好，同時征求手術醫師的意見，建立信息檔案，提升醫護配合度?？偨Y、反思手術過程中存在的問題和隱患，針對性開展學習和培訓，交流處理方法和經驗，查漏補缺，提高手術護理的效果。

1.3 觀察指標與評價方法

統計兩組手術器械的準備情況（缺失率、損壞率、不適用率）、抽查情況（遺失率、損壞率、消毒不合格率）和手術醫師的滿意度。器械不適用為器械規格不符合手術要求；器械損壞為器械磨損或損壞，不能正常使用。兩組各隨機抽查40臺手術器械并計算兩組手術器械的遺失率、損壞率和消毒不合格率。手術醫師滿意度評價采用自制評分量表，包括手術器械的準備情況、醫護配合情況和護士對器械的熟悉情況3個方面，共計100分，其中0～70分為不滿意，71～80分為基本滿意，81～90分為滿意，91～100分為非常滿意。滿意度=（基本滿意+滿意+非常滿意）人數/總人數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.1統計軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術器械的準備情況

觀察組手術器械的缺失率、損壞率、不適用率均低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=6.80、7.33、4.73，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組手術器械的準備情況比較[ n（%）]

2.2 手術器械的抽查情況

觀察組手術器械的遺失率、損壞率、消毒不合格率均低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組手術器械的抽查情況比較[ n（%）]

2.3 手術醫師的滿意度

觀察組手術醫師的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.06，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組手術醫師的滿意度[ n（%）]

3 討論

隨著腹腔鏡技術開展越來越廣泛，腹腔鏡下進行的手術越來越精細，器械的質量、醫師的技術水平和護士的業務水平直接影響手術的效果。反思以往的經驗教訓，傳統的管理方式存在種種問題，主要表現為：①缺乏有效的器械管理，各科室間容易發生混雜，器械的遺失率和損壞率較高[9]，存放位置不固定，標識不明顯，取用不方便。②護士對器械的清洗、保養和消毒的理論基礎不牢固，器械交接過程管理不嚴密。③護士參與手術隨意性大，對自身作用認識不足，主動參與意識不強[10-12]。④護士對手術步驟不熟悉，器械準備不齊全，檢查不細致，不能及時發現損壞的器械；同時護士對醫師的手術習慣和操作特點不了解，醫護配合不緊密、默契，手術醫師的滿意度不高[13]。⑤護士對儀器設備操作不熟練，遇到故障時不能有效地處理[14-15]。針對以上問題，采用精細化綜合管理，可以將管理流程量化為多個方面、具體細節，不斷加強細節之間的聯系，切實做好器械準備和手術過程的每個細節管理。

開展精細化綜合器械管理，首要任務是打牢護士的思想基礎，使護士對其高度重視。通過開展教育培訓，學習新的管理模式，反思傳統管理模式存在的弊端，使護士深刻認識“細節決定成敗”的重要性，了解開展精細化綜合器械管理的必要性和自身的作用，在工作中積極地養成細致的工作習慣，主動參與手術準備。

精細化人員管理可以提高術前腹腔鏡器械的準備質量。傳統管理模式下，護士主要根據個人經驗準備腹腔鏡器械，往往器械準備不全或不適用，影響手術的安全和效果[16-18]。本研究中，實施精細化綜合器械管理后對器械準備的類型、數量和規格等均制定了相關標準，器械準備更加標準化、精確化，器械準備的缺失率和不適用率均減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在器械清點和交接的過程中，如果無專人檢查，容易造成器械的遺漏和丟失，損壞的器械不能及時被發現、替換，從而影響下一臺手術的正常開展。本研究中，實施精細化綜合器械管理后器械在使用前后和清洗前后均經多人檢查，確保及時發現損壞的器械，明顯降低了器械準備中的損壞率，差異有統計學意義（P＜0.01），提高了手術的安全性。

精細化器械管理可以提高腹腔鏡器械的管理質量。各科室手術器械分區存放，既方便取用，又可以防止各科室手術器械混雜，提高了管理效率。根據各科室手術器械的使用特點，成套放置器械，制作器械資料卡，便于檢查和維護。嚴格執行取用、交接登記制度，掌握所有器械的狀態，防止遺失的發生；將器械檢查貫穿于管理的全過程，認真進行器械保養，使用過程中注意愛惜器械，保證器械狀態良好，延長器械的使用壽命。及時發現故障和損壞的器械，及時送修。嚴格執行器械清洗和消毒規范，保證器械安全，減少因器械清洗和消毒不合格導致的醫源性感染發生。本研究實施精細化綜合器械管理前后，器械的遺失率、損壞率和消毒不合格率均低于綜合管理前，但差異均無統計學意義（P＞0.05），這可能與抽查次數較少有關，需要長期進行抽查證實。

傳統護理模式下，僅部分護士經專業培訓后上崗，多數護士經跟班帶教后上崗，缺乏堅實的理論基礎，不熟悉手術步驟和器械的使用規范，容易發生器械準備不全和不適用的問題[19-20]，從而導致手術醫師的滿意度較低。精細化綜合管理中，所有上崗人員均經專業的崗前培訓，包括腹腔鏡手術的一般步驟、常見的操作流程及相關器械的用途、使用方法、一般故障處理等，經理論和實踐考核合格后上崗。通過培訓的護士，可以在術中與手術醫師形成良好的互動，提高護士參與手術的積極性，使醫護配合更加默契。同時建立手術醫師使用器械的習慣和偏好檔案，有助于了解不同手術醫師的特點，優化手術器械的配置，加快手術的進程，提高手術醫師的滿意度。本研究中，精細化管理實施后手術醫師的滿意度為98.23%（389/396），高于實施前的95.43%（376/394），差異有統計學意義（χ2=5.06，P＜0.05），精細化管理實施后手術醫師的滿意度上升。

精細化記錄管理可以清晰、直觀地反映工作中存在的問題和隱患，便于制定針對性整改措施，減少手術的不良影響因素，提高手術質量。精細化總結、反饋管理可以加強醫護溝通，及時反饋信息，使精細化綜合器械管理更加完善。

綜上所述，精細化綜合器械管理可以優化肝膽胰癌腹腔鏡手術的器械管理工作，提高手術醫師的滿意度，值得臨床推廣應用。

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