宮頸癌患者調強放療的照射劑量與安全性研究

宋瑜，王艷艷，鄧嘉鳴

1鄭州大學第五附屬醫院婦產科，鄭州 450052

2長沙醫學院口腔醫學院，長沙 410219

宮頸癌是婦科臨床常見的惡性腫瘤，46～56歲 是浸潤性宮頸癌的高發階段，31～36歲是原位宮頸癌的高發階段。隨著中國經濟的快速發展，人們的飲食習慣和生活方式發生了巨大的變化，宮頸癌的發病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1-2]。目前，一般采用腔內后裝和體外照射聯合的方法對宮頸癌患者進行治療，如果患者體內腫瘤是盆腔淋巴區、陰道周圍組織和宮頸周圍組織等盆腔轉移區域，患者治療以體外照射為主；如果患者體內腫瘤是宮旁、宮體和宮頸三角區域，患者治療以腔內后裝為主[3]。本研究探討了三維適形放療和調強放療的照射劑量變化，為制定宮頸癌患者的放療方案提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月至2016年10于鄭州大學第五附屬醫院接受治療的100例宮頸癌患者的病歷資料，其中調強放療50例，三維適形放療50例。納入標準：經術后病理確診為宮頸癌。排除標準：合并其他惡性腫瘤、神經疾病及肝腎功能不全。100例宮頸癌患者的年齡為34～62歲，平均為（47.19±5.64）歲；病理類型：腺鱗癌6例，腺癌9例，鱗狀細胞癌85例；術后病理分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期71例；腫塊直徑：﹥4 cm 32例，≤4 cm 68例；有淋巴結轉移37例，無淋巴結轉移63例。

1.2 主要設備

主要設備包括Primart電子直線加速器（由德國西門子公司生產，葉片中心位置的投影寬度為2 cm，能量設定是5 MV）、三維適形調強放療系統（由中國拓能公司生產）和配套的定向立體設備。采用LANTIS系統進行放療檢測。

1.3 治療方法

患者取仰臥位，采用放療體位固定器與熱塑成型體模進行患者體位固定，體位固定前將患者陰道斷端和陰道外口處做好標記，然后行CT掃描，掃描的層間距設定為4 mm，必要時進行加強掃描[4]。掃描成功后將數據傳送至三維放療計劃系統。

依據CT掃描圖像，勾畫患者亞臨床體積、腫瘤體積和皮膚等情況，然后采用三維適形調強放療計劃系統進行調強和三維適形放療設計，腫瘤照射劑量設定為46 Gy，分割照射每次2 Gy，每天1次，5次/周。

1.4 檢測指標

三維適形放療采用8個不同的機架角度進行照射。設計調強放療方案時，機架和射野的數量與三維適形相同，調強放療中照射劑量的影響因素相同，依據射野的強度改變設計的逆向計劃和照射劑量，計算照射跳數[5]。

檢測野外散射線和漏射線的照射劑量比例時，為檢測患者放療中散射線對不同部位的照射情況，計算機架角度為0°時距離10 cm×10 cm方野2～150 cm散射線的劑量，方野邊緣與電離室軸向保持平行，檢測點的開機照射量為90 MU，每個檢測點檢測3次[6]。觀察患者放療后的不良反應情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 照射總跳數比較

腫瘤照射劑量為46 Gy，射野數量為6、7、9時，調強放療的平均總跳數均明顯高于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩種放療方式的照射總跳數比較（次，±s）

表1 兩種放療方式的照射總跳數比較（次，±s）

放療方式三維適形放療（n=50）調強放療（n=50）t值P值6513±416 9452±873 5.117 0.002 6894±483 11 013±1148 6.189 0.007 7091±564 12 004±1067 3.647 0.008射野數6射野數7射野數9

2.2 射野外正常組織的照射劑量率比較

射野距離為5 cm時調強放療的劑量率明顯低于三維適形放療，其他距離的調強放療的劑量率均高于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者射野外正常組織的劑量率比較

2.3 陰道、膀胱、直腸和靶區的照射劑量比較

調強放療患者陰道、膀胱、直腸和靶區的平均照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.01）；調強放療患者陰道的最大照射劑量明顯高于三維適形放療，膀胱、直腸、靶區的最大照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表3）

2.4 不良反應比較

兩組患者中僅1例行三維適形放療的患者出現4級白細胞水平降低，其他患者多表現為1～2級不良反應。調強放療出現血紅蛋白水平降低、惡心嘔吐、腹瀉和白細胞水平降低的例數少于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表3 兩組患者陰道、膀胱、直腸和靶區位置的照射劑量比較（Gy，±s）

表3 兩組患者陰道、膀胱、直腸和靶區位置的照射劑量比較（Gy，±s）

放療方式三維適形放療（n=50）調強放療（n=50）t值P值2611.2±27.5 1549.5±99.4 72.792 0.000 149.7±1.7 30.2±5.1 157.182 0.000 836.2±30.1 529.7±16.8 62.873 0.000 5361.5±13.6 4502.8±0.3 466.357 0.000 4428.3±38.5 4703.8±28.1 40.871 0.000 3811.6±24.5 2403.5±53.0 170.525 0.000 3510.9±100.1 2995.1±100.6 25.700 0.000 4827.6±25.3 4437.1±24.6 78.249 0.000平均劑量 最大劑量陰道 膀胱 直腸 靶區 陰道 膀胱 直腸 靶區

表4 兩組患者的不良反應比較

3 討論

目前，臨床對宮頸癌患者的治療包含綜合治療、手術治療、放療和化療等，其中放療對患者病情有重要的影響，而調強放療是一種比較重要的放療方式[7]。20世紀70年代，Bjarngard等首先提出調強放療技術，但當時受到劑量計算模型和計算機技術等方面的制約，調強放療未能取得較好的效果。隨著科學技術和醫療水平的不斷進步，目前調強放療已經成為非常有效的宮頸癌治療方法[8-11]。放療的基本作用是最大限度將放射線的照射劑量均勻分布于靶區內，使周圍的正常組織、器官不受或少受照射，同時殺滅體內腫瘤細胞[12]。

調強放療的主要優勢如下：照射方位上，患者體內病變與射野的形狀基本一致，可以調整每個射野的劑量率，使其在病變的表面均勻分布。采用局部照射治療方式對宮頸癌患者進行治療時，調強放療可以改變靶區照射劑量的分布情況，對患者正常的組織、器官起到保護作用，減少放射治療產生的不良反應，提高局部腫瘤控制率[13-15]。本研究中，當患者腫瘤照射劑量一定時，隨著射野數量的增加，三維適形放療的總跳數變化不大，但調強放療的平均總跳數均明顯高于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。同時本研究顯示，射野距離為5 cm時調強放療的劑量率低于三維適形放療，其他射野距離的調強放療劑量率均高于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；調強放療患者陰道、膀胱、直腸和靶區的平均照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。臨床采用調強放療時需要合理選擇射線能量和子野數量，子野數量可以影響患者的照射治療效果、多葉光柵（multi-leaf collimator，MLC）形成時間和野外正常組織受到散射線和漏射線的劑量，尤其調強放療采用高能X射線時，X射線對正常組織的劑量高于照射劑量，子野數量增加，電動多葉準直器的葉片精確度要求更高。因此，采用電動多葉準直器進行調強放療時，需要合理選擇射線能量和子野數量，劑量分布充足時盡可能地使用能量低的射線和較少的子野數量，這樣可以在減少正常組織受到損壞的同時獲得較好的療效。綜上所述，調強放療對保護宮頸癌患者正常的組織、器官有明顯的優勢，放射性損傷小，不良反應少。

參考文獻

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