CT與MRI聯合診斷肝內膽管細胞癌的臨床價值研究

周建房

山東省立第三醫院影像中心，濟南 250031

肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）又稱周圍型膽管癌，是常見的肝原發惡性腫瘤。目前該病的發病機理尚不明確，可能與先天性膽管畸形、膽管結石、先天性纖維化等因素有關，患者的發病年齡多為40～65歲，一般男性發病率高于女性[1]。ICC患者常因消瘦、腹部腫塊、黃疸及腹部疼痛就診，通常無肝硬化病史。同時ICC患者的臨床特征不明顯，容易與其他肝臟疾病混淆。目前，手術切除是治療ICC的有效手段，但術后預后較差，故需早發現、早診斷[2-3]。CT多相掃描可以最大程度地提高圖像的空間和時間分辨率，因此對患者進行CT掃描時，必須包括平掃和增強掃描。隨著影像學技術的不斷發展，可以通過不同的影像學技術對肝臟病變進行分析，診斷病變性質。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以進行全方位、多角度成像，對病灶范圍的判斷比CT更加準確，提供的診斷信息也更有價值，但該方法所需費用較高，掃描時間較長[4]。本研究對CT與MRI聯合診斷ICC的臨床價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2016年7月于山東省立第三醫院接受治療的51例ICC患者的病歷資料。納入標準：①經影像學檢查和病理學檢查確診為ICC；②病理類型為腺癌、腺鱗癌、鱗癌；③有持續的梗阻性黃疸或膽管炎。排除標準：①病歷資料不完整；②失訪或隨訪期間不是因ICC死亡的患者。51例ICC患者均行CT或MRI掃描及CT與MRI聯合掃描，其中男34例，女17例；年齡為43～75歲，平均為（57.2±6.8）歲；病程為1個月～2年，平均為（7.6±4.7）個月；臨床表現：消瘦、疲乏、食欲不振16例，鞏膜或皮膚黃染17例，畏寒發熱7例，右上腹脹痛31例；病理類型：腺癌31例，腺鱗癌8例，鱗癌12例；實驗室檢查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平升高15例，甲胎蛋白（alphafetal protein，AFP）水平升高7例，CA19-9水平升高16例。

1.2 檢查方法

51例患者均行CT、MRI平掃和增強掃描。CT掃描采用飛利浦CT掃描儀；增強掃描采用高壓注射器，應用靜脈團注法以2.5～3.0 ml/s的速率注入濃度為300 mg/ml的碘普羅胺注射液后進行動態掃描。患者在注入藥物30 s后進行第1次掃描，結束后于病變部位進行第2次掃描，部分病例在病變部位進行薄層掃描。MRI掃描采取雅德諾ADI-核磁共振成像系統，一次性屏氣成像完成掃描。掃描所需時間為17～24 s，間隔時間為3 mm，層厚為7～9 mm[5]。聯合診斷即CT與MRI聯合掃描。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率/頻數（%）表示，采用χ2檢驗，不符合正態分布的數據采用秩和檢驗，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤的大小與分布

51例患者的腫瘤大小為2.0 cm×2.5 cm至8.0 cm×9.5 cm，平均為4.8 cm×6.2 cm；病變分布：肝左葉35例（內側8例、外側17例、內外側均累及10例），肝右葉16例（前上段3例、前下段4例、后上段5例、后下段4例）；腫瘤類型：腫塊型25例（49.02%），浸潤狹長型12例（23.53%），腔內生長型8例（15.69%），不明確者6例（11.76%）。

2.2 CT檢查結果

CT平掃顯示，51例患者中僅10例患者的肝組織與病灶界限清晰，其余界限均不清晰。增強掃描初期，25例顯示輕、中度病灶邊緣強化，并且強化后病灶邊緣厚薄程度不同；6例顯示病灶中央輕度強化；20例病灶沒有強化現象，延遲掃描后，病灶逐漸強化。其中8例腔內生長型患者僅表現為早期輕、中度強化，并且延遲掃描后無明顯變化；4例腫塊型患者在增強掃描初期和延遲掃描時病灶邊緣中度強化，呈低密度狀態，經病理檢查確診為黏液腺癌。除此之外，11例患者有淋巴結轉移，13例患者肝葉有萎縮征象。

2.3 MRI檢查結果

MRI平掃顯示腫瘤形狀與CT平掃相同，但比CT清晰。腫瘤在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈略高或不均勻信號。51例患者中，12例浸潤狹長型患者增強掃描初期強化不明顯，延遲掃描后病灶逐漸均勻強化，包括周圍肝內膽管管壁；25例腫塊型患者初期明顯或中度邊緣強化，延遲掃描后腫瘤內部為不均勻斑片狀強化；8例腔內生長型患者初期強化不明顯，延遲掃描后表現為輕至中度漸進強化；6例患者因存在膽管結石，影響掃描結果，未能正確診斷ICC。未被正確診斷的包括肝膿腫（2例）、肝海綿狀血管瘤（1例）和原發性肝癌（4例），典型病例見圖1。

2.4 CT、MRI及聯合診斷結果比較

以術后病理診斷結果為標準，51例患者中CT與MRI聯合診斷ICC的符合率高于單獨應用CT或MRI診斷，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 CT、MRI及聯合診斷與病理診斷的符合情況

3 討論

ICC源于末梢膽管上皮細胞或肝內小膽管，絕大部分為導管狀腺癌，極少部分為黏液腺癌和乳頭狀腺癌[6-7]。ICC的腫瘤類型主要包括腫塊型、膽管周圍浸潤型和膽管腔內生長型，而腫瘤的主要成分包括纖維組織、惡性腫瘤細胞和黏蛋白等，并且腫瘤的成分及構成比例與腫瘤類型有關[8-9]。腫瘤早期強化的病理學基礎是體內存在大量的惡性腫瘤細胞，人體纖維組織可以延遲腫瘤強化，乳頭狀腺癌主要生長于腔內，所含的纖維組織較少，因此不會產生延遲強化現象[10-12]。

圖1 未能正確判斷的MRI掃描影像

在ICC診斷方面，需要注意該病與肝膿腫、原發性肝癌、肝血管瘤等其他肝臟疾病的鑒別[13]。臨床診斷中不僅需要結合實驗室檢查的相關指標和患者的既往病史，還需要對患者進行CT或MRI動態增強掃描，若遇到可疑病例，掃描時間可以適當延長。動態增強掃描前、中期，ICC病灶呈邊緣強化，延遲掃描后腫瘤的中央部分呈網狀或片狀強化。除此之外，CT或MRI掃描時ICC與原發性肝癌的主要區別為病灶邊緣出現新月狀或片狀低密度影，ICC與肝膿腫的主要區別為MRI延遲掃描后的強化現象，若臨床上發現患者局部膽管管壁增厚2 mm，或擴張的膽管管腔中含有乳頭狀或結節狀軟組織，應懷疑為ICC[14-16]。本研究結果顯示，以術后病理診斷結果為標準，CT與MRI聯合診斷ICC的符合率為94.12%，高于單獨應用CT的72.55%或MRI的82.35%，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。由此可見，CT與MRI聯合診斷ICC的效果優于任一方法單獨診斷，聯合診斷可以提高診斷的準確性。

綜上所述，ICC患者在CT或MRI掃描時均有一定的影像學特征，尤其是早期邊緣強化階段更為明顯；延遲掃描后，病灶內部不均勻強化也對ICC診斷有重要的作用，CT與MRI聯合檢查可以更有效地提高ICC的早期診斷符合率。

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