肥胖對女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的影響

張曉靜，楊磊，樊翠珍，嚴冬，安廣宇#

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院1腫瘤科，2基礎醫學研究中心，北京 100020

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一。根據美國的調查數據可知，2017年乳腺癌新發255 180例，死亡41 070例，其新發病例數和死亡病例數分別居女性腫瘤的第1位和第2位[1]。而在中國，根據中國腫瘤登記中心的統計數據可知，乳腺癌的發病率在女性腫瘤中也位居前列，2015年女性乳腺癌新發268 600例，死亡69 500例[2]。在中國乃至全球范圍內，乳腺癌嚴重威脅著女性的身體健康。隨著對乳腺癌發病機制及流行病學研究的不斷深入，人們發現乳腺癌患者中，超重及肥胖者的比例明顯較高。很多學者報道，肥胖與乳腺癌的發生、發展及預后有關，但目前關于這方面的研究尚存在爭議[3-7]。鑒于近年中國居民生活條件的改善和生活方式的西化，超重和肥胖越來越廣泛，肥胖與中國女性乳腺癌的關系值得進一步探索。目前，盡管國內外已經有很多學者研究報道了肥胖與乳腺癌患者臨床特征，如月經狀態、腫瘤大小、病理分期、雌激素和孕激素受體狀態等之間的關系，但是關于肥胖和具體的腋窩淋巴結狀態，如手術切除的淋巴結數量、切除淋巴結中發生轉移的淋巴結數量之間關系的研究卻很少。因此，本研究對肥胖與女性乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態及其他臨床特征的關系進行探討，旨在為乳腺癌的預防和治療提供更多的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年12月至2014年5月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院收治的225例乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①均經病理學檢查確診為乳腺癌；②均為女性患者；③病歷資料完整。排除標準：病歷資料不完整者。

1.2 體重指數的計算與分組

根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[8]，體重指數（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。根據BMI將納入本研究的患者分為4組：體重過輕組，BMI﹤18.5 kg/m2；體重正常組，18.5 kg/m2≤BMI﹤24 kg/m2；超重組，24 kg/m2≤BMI﹤28 kg/m2；肥胖組，BMI≥28 kg/m2。其中，體重過輕組患者6例，體重正常組患者85例，超重組患者89例，肥胖組患者45例。由于體重過輕組和肥胖組患者相對較少，因此本研究在進行統計分析時，將患者分為非超重肥胖組（BMI﹤24 kg/m2）和超重肥胖組（BMI≥24 kg/m2），其中非超重肥胖組患者91例（40.4%），超重肥胖組患者134例（59.6%）。

1.3 觀察指標

收集患者術前的身高、體重、月經狀態、既往病史、腫瘤家族病史等臨床數據；同時收集患者的手術時間、手術方式、手術病理報告（包括腫瘤大小、病理分級、病理分期、淋巴結轉移情況）、免疫組化各指標的情況等信息。

1.4 統計學方法

采用Microsoft Excel 2010軟件錄入數據，并對相關數據進行整理；采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

225例女性乳腺癌患者的平均BMI為24.94kg/m2，其中已絕經、無家族腫瘤史、無冠心病、無高血壓、無2型糖尿病、無脈管癌栓的患者所占比例較高，分別為 64.0%、96.4%、92.0%、72.4%、88.9%、67.6%。浸潤性癌共206例，浸潤性導管癌所占比例最高，為72.4%；ER、PR、HER2、p53陽性表達的患者所占比例較高，其他臨床特征詳見表1。

表1 225例女性乳腺癌患者的臨床特征

2.2 BMI與乳腺癌患者臨床特征的關系

非超重肥胖組與超重肥胖組已絕經患者所占比例分別為29.2%、70.8%，兩組比較，差異有統計學意義（P﹤0.01）；超重肥胖組患者高血壓、2型糖尿病的發病率均較非超重肥胖組高，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；兩組患者的冠心病發病率、有腫瘤家族史比例、病理分級、病理分期、腫塊大小及脈管癌栓比例比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。在免疫組化指標中，兩組患者的ER、PR、HER2、p53及Ki-67陽性表達情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 BMI與乳腺癌患者臨床特征的關系[n（%）]

2.3 淋巴結轉移情況的比較

對非超重肥胖組和超重肥胖組患者的淋巴結轉移程度、淋巴結切除數目及淋巴結轉移數目進行分析，結果發現：兩組患者的淋巴結轉移程度比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；超重肥胖組患者的平均淋巴結切除數目多于非超重肥胖組，但差異無統計學意義（P﹥0.05）；超重肥胖組患者的平均淋巴結轉移數目多于非超重肥胖組，差異有統計學意義（t=2.016，P=0.047）。（表3）

表3 不同組別乳腺癌患者的腋窩淋巴結轉移情況

3 討論

進入21世紀后，人們的生活水平不斷提高，肥胖問題逐漸成為社會關注的焦點。近年來的流行病學統計資料發現，肥胖與多種腫瘤，如結直腸癌、前列腺癌、膀胱癌、腎癌等的發生、發展、預后有關[9-11]，而肥胖與乳腺癌關系的研究也受到越來越多的重視[12]。目前，對于肥胖的評定指標仍然存在爭議，而BMI作為世界公認的判斷肥胖程度的依據，雖然不能精確地反映身體中脂肪的含量，但計算簡便，易操作，因此被廣泛用于肥胖的相關研究。

相關研究發現，肥胖促進乳腺癌發生主要通過以下4種機制[13-14]：①脂肪組織間質細胞可增加具有生物活性的雌激素的合成；②瘦素和脂聯素的平衡破壞，促進腫瘤細胞的增殖、凋亡和轉移；③釋放大量炎性因子，促進腫瘤的生長和浸潤；④易出現胰島素抵抗，導致高胰島素及高胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1），有助于腫瘤細胞增殖。目前，越來越多的研究發現肥胖會增加乳腺癌的發病風險[15-16]，但肥胖與乳腺癌淋巴結轉移及預后的研究結果迥然不同。Boivin等[12]研究發現，高BMI乳腺癌患者相比低BMI乳腺癌患者，腫瘤體積更大，淋巴結轉移分期更高，轉移的淋巴結數目更多，兩組患者的5年生存率比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。而Herlevic等[17]研究發現，BMI與乳腺癌患者的腫瘤大小、淋巴結轉移、總生存時間、無病生存時間無關。Kaviani等[18]分析了伊朗乳腺癌患者的數據，發現肥胖與雌激素和孕激素受體表達及腋窩淋巴結轉移相關，且肥胖患者的預后更差。Keskin等[19]研究發現，肥胖組（BMI﹥24.9 kg/m2）乳腺癌患者的平均淋巴結切除數目高于正常組（P﹤0.05），淋巴結切除數目與BMI有關，而淋巴結轉移數目與BMI無關；HER2陽性組患者的平均淋巴結切除數目及平均淋巴結轉移數目均高于HER2陰性組。而Chung等[7]分析了淋巴結轉移陽性的乳腺癌患者亞組，結果提示，激素受體陽性的肥胖患者的生存情況較差，而在激素受體陰性的患者中結果則相反，體重過輕（BMI﹤18.5 kg/m2）的激素受體陰性患者的生存情況最差。

鑒于國內外研究有不同甚至相反的結論，而且對于BMI和乳腺癌腋窩淋巴結轉移的研究，很多只是分析了不同淋巴結分期與BMI的關系，對于具體淋巴結切除數目和轉移數目的研究并不多。因此，本研究通過回顧性分析本院收治的乳腺癌患者的病歷資料，探討BMI與女性乳腺癌患者臨床特征的關系，特別是對腋窩淋巴結轉移狀態的影響。因為腋窩淋巴結轉移與預后差密切相關，因此其可能間接影響乳腺癌患者的預后。世界衛生組織對BMI分級有統一的規定，但卻是以西方人群的研究數據為基礎制定的，不一定適合中國人群，為此中國衛生部根據中國人群有關數據的匯總分析制定了中國參考標準[8]，本研究分組便基于該標準。

本研究納入的225例乳腺癌患者中，超重肥胖的患者占59.6%，多于非超重肥胖的患者（40.4%）。在所有患者中，已絕經的患者較多，占64.0%，而且超重肥胖組已絕經患者所占比例高于非超重肥胖組（P﹤0.01）。另外，本研究還發現，超重肥胖組患者高血壓、2型糖尿病的發病率均高于非超重肥胖組（P﹤0.05），該結果與其他學者的研究結果一致[20]，而并發高血壓和2型糖尿病可能會增加乳腺癌患者非腫瘤死亡的風險。分析BMI對乳腺癌預后相關病理指標——腋窩淋巴結轉移的影響發現，超重肥胖組患者只有腋窩淋巴結轉移數目高于非超重肥胖組（P﹤0.05），而腋窩淋巴結轉移數目多可能提示著更高的乳腺癌局部和遠處轉移率以及更高的乳腺癌病死率。肥胖者的乳房脂肪組織較厚、體積較大，不容易發現乳房腫塊及自檢腋窩淋巴結，因此可能會延誤肥胖乳腺癌患者的就診時間，猜測這可能是肥胖患者就診時病情較晚，淋巴結轉移較多的原因之一。本研究發現，BMI與腫塊大小、淋巴結轉移程度、病理分級、病理分期及各免疫組化指標之間均無關，但隨著BMI增加，腫塊逐漸增大，病理分期也有逐漸增高的趨勢，可能未來增加樣本量有助于得到差異有統計意義的結果。

本研究仍有一些不足之處：首先，本研究為回顧性研究，不可避免地存在選擇偏倚，并且本研究只進行了BMI單因素分析，因此造成的統計學效力下降也難以避免，現在得到的結論可能還需要將來擴大樣本量再進行驗證；其次，由于目前收集的數據還不足以進行BMI與無進展生存期和總生存期等預后指標的分析，因此無法準確判斷BMI和乳腺癌預后的關系，這一結論未來還需要進一步的研究。

綜上所述，本研究初步發現超重和肥胖女性乳腺癌患者與非超重肥胖患者相比具有較多的腋窩淋巴結轉移數量，而淋巴結轉移數量多可能提示更高的乳腺癌復發率以及更高的乳腺癌病死率，可能會因此影響乳腺癌的進展。

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