介入治療對冠心病中醫證型影響的臨床研究*

羅琳璇 ，孟祥慧，田 鵬 ，汪 濤

冠心病，也稱缺血性心臟病，是冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病，是世界衛生組織（WHO）公認的首位死亡原因[1]，近年來發病呈年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要疾病之一[2]。流行病學顯示2013年城市居民冠心病病死率10萬人中約101人，農村居民冠心病病死率10萬人中約93人，冠心病已成為中國老年人常見心血管病，患病人數逐年增加[3]?；谄渲鹉暝龈叩陌l病率與年輕化趨勢，冠狀動脈介入治療已成為冠心病治療的主要手段[4]，以減輕冠脈管腔狹窄程度以改善冠脈供血，使高?；颊叩男募」Ｋ腊l生率和病死率明顯降低，同時，隨著中醫藥的不斷發展，中醫辨證論治治療冠心病已取得肯定療效[5-6]，但對冠心病患者介入治療前后中醫證型變化規律的研究較少，為了更好地對介入治療圍手術期患者提供中醫辨證及中醫藥治療的理論依據，筆者對臨床中30例冠心病患者在接受介入治療前后的中醫證型及癥狀演變進行了研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 納排標準 2016年12月—2017年5月于天津中醫藥大學第二附屬醫院及天津市胸科醫院行冠脈造影檢查明確冠心病診斷，并接受經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術及支架植入術（PTCA+STENT）治療的患者。排除標準為近1周內有感染發熱、創傷、燒傷、手術史的患者或活動性肺結核病或風濕免疫疾病患者；伴有重度心律失常（快速房顫、房撲、陣發性室速等）及血流動力學改變者；心臟瓣膜病或原發性心肌病患者；合并腦血管病急性期和亞急性期患者；慢性阻塞性肺病急性加重期或肺心病或呼吸衰竭患者；合并嚴重肝腎功能不全、血液系統疾病及臟器移植患者；孕婦、哺乳期婦女及嚴重的精神障礙患者。

1.2 一般資料 符合納入標準30例，其中男23例，女 7 例，年齡 33～80 歲，平均（59．83±10．42）歲；其中不穩定型心絞痛24例，急性心肌梗死6例；冠心病伴有高血壓23例、糖尿病11例、高脂血癥3例。

1.3 研究方法 患者在行PTCA+STENT術前及術后2周之內分別進行冠心病常見癥狀積分調查、痰濕證及血瘀證宏觀診斷標準積分調查、中醫辨證分型。進行冠心病常見積分調查時將常見癥狀分為4個分值，無癥狀計1分，癥狀輕微或偶有癥狀計2分，癥狀持續或感覺明顯計3分，癥狀嚴重甚至影響生活計4分。痰濕證及血瘀證積分調查分別參照2016年胡鏡清等[7]發表的冠心病痰瘀互結證宏觀診斷標準研究及2012年陳可冀院士制定的冠心病血瘀證診斷標準[8]。中醫辨證分型參照中華中醫藥學會2008年發布的中醫內科常見病診療指南（西醫疾病部分）[9]，指南中將冠心病心絞痛的中醫證型分為心血瘀阻證、痰濁痹阻證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證5種。

1.4 統計學方法 采用SPSS22．0統計軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，將樣本資料進行正態檢驗，若符合正態分布，治療前后比較用配對t檢驗，若不符合則用配對秩和檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗。以P＜0．05認為差異和相關性具有統計學意義。

2 結果

2.1 冠心病患者行PTCA+STENT術前后中醫證候分布情況 介入術前冠心病中醫證型分布情況：心血瘀阻證 9例（30．0%）、痰濁痹阻證 11例（36．7%）、陰寒凝滯證9例（30．0%）、氣陰兩虛證0例（0%）、心腎陽虛證1例（3．3%），介入術后2周內冠心病中醫

證型分布情況：心血瘀阻證2例（6．7%）、痰濁痹阻證9例（30．0%）、陰寒凝滯證 0例（0%）、氣陰兩虛證8例（26．7%）、心腎陽虛證 11例（36．6%），手術后冠心病中醫證型分布情況較手術前相比有顯著變化（P＜0．01）。見表 1。

2.2 冠心病患者行PTCA+STENT術前后痰濕證、血瘀證宏觀診斷標準積分變化情況 術后痰濕證宏觀診斷標準積分較術前較少（P＜0．05），血瘀證宏觀診斷標準積分較手術前明顯減少（P＜0．01）。見表2。

表1 冠心病介入術前后中醫證型分布Tab.1 Distribution of traditional Chinesemedicinesyndromesin coronary heart diseasebeforeand after PCI例（%）

表2 冠心病介入術前后痰濕證、血瘀證宏觀診斷標準積分情況（x±s）Tab.2 The standard macroscopic diagnosis of phlegm,blood stasissyndrome scores in coronary heart disease before and after PCI（x±s） 分

2.3 冠心病患者行PTCA+STENT術前后中醫常見癥狀積分變化情況 患者PCI術前后比較，術后胸痛、胸悶、遇寒而發等冠心病主要癥狀積分較術前減少（P＜0．01），脘腹脹滿、乏力、畏寒等冠心病常見兼癥積分較術前無統計學差異（P＞0．05）。見表3。

3 討論

冠心病屬中醫學“胸痹”、“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇。胸痹相關癥狀描述最早見于《黃帝內經》，正式提出胸痹病名的是張仲景的《金匱要略》。歷代醫家認為“陽微陰弦”為冠心病主要病機，即上焦陽氣虛衰，下焦陰寒太盛，陽虛寒入，寒凝經脈，阻遏心氣心血通暢，發為胸痹；再者，痰瘀互結為冠心病的基本病機，痰阻血瘀，陰液聚而成痰，血液凝而成瘀，痰、瘀既是病理產物，也是致病因素；此外，肝氣郁滯、氣滯不暢均可導致痰瘀形成；郁熱傷及心絡營陰，不通或不榮而痛，亦可致胸痹[10]?？傮w來說，冠心病的核心病機當屬本虛標實。其中本虛以氣虛為主，標實以血瘀為主，痰濁次之，且血瘀、痰濁等標實證候所占比例在近年來不斷增加，兩者比例高達77．42%，且呈逐步上升趨勢[11]。有學者收集整理1949—2009年所出版的中醫內科書，并對其中關于冠心病不同名稱的證候進行分析，其中實證命名多與痰、瘀相關[12]。

在本研究中，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術前術后患者證型分布情況發生明顯改變，其中心血瘀阻證、痰濁痹阻證是冠心病實證病機的主要證型，這與上述相關研究結果相符，但是陰寒凝滯證亦較多見，正如《素問·至真要大論》所云：“寒淫所勝，血變脈中……民病厥心痛?！焙耙嗍菍е滦乇孕耐吹闹匾∫?。PCI后，隨著患者冠狀動脈血流量增加，使得胸痛、胸悶、遇寒而發等癥狀明顯緩解，故辨證屬于心血瘀阻證、陰寒凝滯證的患者明顯減少，這也是痰濕證宏觀診斷標準積分較前減少，血瘀證宏觀診斷標準積分較前明顯減少的原因之一。此外，PCI術屬于外源性損傷，術后會有一定程度的氣血損傷，故術后屬虛證患者較術前增多，包括氣虛、陰虛、陽虛。其中氣虛致機能減退，運化無權，推動無力，可導致痰濁、瘀血等新的病理產物生成，所以術后痰濁痹阻證患者未見明顯減少，與胡鏡清[13]認為在冠心病發生發展過程中，痰、瘀貫穿疾病的始終，既是病理產物，又是致病因素，一旦產生多“互結”、“轉化”，致使病情纏綿難愈；以及張伯禮等[14]認為“痰瘀不自生，生必有故殞”的觀點相符。

表3 冠心病介入術前后中醫常見癥狀積分變化（x±s）Tab.3 The common traditional Chinese medicine symptomsintegral changein coronary heart disease before and after PCI（x±s）分

介入治療能減少胸痛、胸悶、遇寒而發等臨床表現，迅速緩解患者標實癥狀，但是痰濁、血瘀等標實病機仍然存在，而術后患者中醫證型分布呈現虛化趨勢，使冠心病由“標實”為主的“本虛標實”病機向以“本虛”為主的“本虛標實”病機轉化，所以“本虛標實”仍是冠心病發生發展過程中的基本病機，在臨床中，應注重病機在疾病變化中的重要性，在運用西醫介入治療緩解癥狀的同時，以中醫整體觀念、辨證論治為依據，更好地指導臨床，使患者最大程度獲益。

參考文獻：

[1]Kelly BB，Narula J，Fuster V．Recognizing global burden of cardiovascular disease and related chronic diseases[J]．Mt Sinai J Med，2012，79（6）：632．

[2] 陳可冀，趙福海．審慎對待合理應用冠心病介入治療手段[J]．中國中西醫結合雜志，2011，31（3）：295-296．

[3]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等．《中國心血管病報告2014》概要[J]．中國循環雜志，2015，10（7）：617-622．

[4] 蔣德芳，周繼存．6 295例冠心病人發病年齡分析[J]．醫學信息旬刊，2011，24（4）：1389-1389．

[5] 姚勝青．中醫藥治療冠心病心絞痛發熱臨床療效分析[J]．河南醫學研究，2016，25（1）：148-149．

[6] 佘久寧．冠心病心絞痛的中醫藥治療療效觀察[J]．數理醫藥學雜志，2016，29（4）：509-510．

[7] 胡鏡清，段 飛，李先濤，等．冠心病痰瘀互結證宏觀診斷標準研究[J]．中國中西醫結合雜志，2016，36（10）:1164-1168．

[8] 付長庚，高鑄燁，王培利，等．冠心病血瘀證診斷標準研究[J]．中國中西醫結合雜志，2012，32（9）：1285-1286．

[9] 中華中醫藥學會2008年發布．中醫內科常見病診療指南（西醫疾病部分）[J]．中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（18）：143-145．

[10]李 曉，姜 萍．關于胸痹心痛之郁熱傷絡病機[J]．中醫雜志，2003，44（8）：636-637．

[11]毛靜遠，牛子長，張伯禮．近四十年冠心病中醫證候特征研究文獻分析[J]．中醫雜志，2011，52（11）：958-961．

[12]齊文誠，張 哲，張會永，等．基于中醫內科書計量分析建立胸痹心痛證候分類的研究[J]．中華中醫藥學刊，2011，29（8）：1732-1736．

[13]胡鏡清．病機兼化理論框架下的冠心病病機解析[J]．中國中醫基礎醫學雜志，2017，23（1）：4-11．

[14]江 豐，張 磊．張伯禮教授痰瘀學說及臨證應用經驗[J]．天津中醫藥，2014，31（7）：385-387．