胸腔鏡在早期肺癌診療中的應用

郭翔 楊異

摘 要 電視輔助的胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery， VATS）具有創傷小、并發癥少、患者術后恢復快的特點，非常適合用于對孤立性肺結節和肺磨玻璃密度影的明確診斷。VATS是早期肺癌診療的十分安全、有效的方法，能在明確診斷的同時進行治療。

關鍵詞 電視輔助的胸腔鏡手術 肺癌 診療

中圖分類號：R734.2； R730.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）07-0013-03

Application of video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of early stage lung cancer

GUO Xiang， YANG Yi*（Department of Thoracic Surgery， the Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The potential advantages of video-assisted thoracic surgery （VATS） include less postoperative pain， fewer paraesthesias and better cosmetic results. VATS is very suitable for the diagnosis of solitary pulmonary nodules and ground-glass opacity and a very safe and effective method for the diagnosis and treatment of early stage lung cancer.

KEy WORDS video-assisted thoracic surgery； lung cancer； diagnosis and treatment

目前，肺癌已成為惡性腫瘤患者的最大死因，其全球發病率在男性惡性腫瘤中居首位，在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌而居第二位[1]。早期發現、早期診斷和早期治療是提高肺癌患者治愈率、降低其死亡率的有效措施。外科手術是肺癌的首選治療方法。與傳統的開胸手術相比，電視輔助的胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery， VATS）具有創傷小、并發癥少和患者術后恢復快等優點。隨著器械改良和手術技術的提高，目前VATS已成為肺癌診療的主要方法之一[2]。

1 早期肺癌的診斷

隨著醫學影像學、尤其是螺旋CT技術的發展，周圍型肺小結節的檢出率迅速提高。多層螺旋CT已成為明確肺癌分期的最常用手段[3]，其檢測肺小結節的陽性率顯著高于傳統的X線胸片，篩查出的肺癌患者中>80%為Ⅰ期肺癌患者，他們經手術治療后的10年生存率>90%[4]。多層螺旋CT用于肺部檢查可消除呼吸運動造成的病灶丟失和運動偽影，可在更短的時間內掃描更大的范圍，分辨率也高于單層或雙層CT，從而更好地重建三維圖像。薄層CT可無間隔多平面地重建圖像，可很好地顯示病灶及其與胸膜、血管和支氣管的關系，有利于診斷和指導治療[5]。

孤立性肺結節（solitary pulmonary nodules， SPNs）是指直徑<3 cm且周圍被正常肺組織包繞的肺部結節[6]；肺磨玻璃密度影（ground-glass opacity， GGO）是指在高分辨率CT圖像上表現為密度輕度增加，但其內的支氣管血管束仍可顯示的肺內病變[7]。SPNs和GGO常為早期肺部疾患的表現，且有部分可能發展為早期肺癌。目前常見的肺小結節診斷方法包括纖維支氣管鏡檢查、超聲內鏡引導下的經支氣管針吸（endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA）活組織檢查、超聲內鏡檢查（endoscopic ultrasonography， EUS）、CT引導下的經皮肺細針穿刺活組織檢查、胸腔鏡下切除的活組織檢查、正電子發射型計算機斷層掃描（positron emission computed tomography， PET）-CT等。纖維支氣管鏡的檢出率與結節大小及其所處部位密切相關。總體上說，結節直徑越大，檢出率越高；結節越靠近主氣管和葉支氣管，檢出率越高[8]。其他如EBUSTBNA活組織檢查、EUS、CT引導下的經皮肺細針穿刺活組織檢查以及胸腔鏡手術、甚至開胸手術探查等有創性方法均是明確診斷的終極手段，它們可提高肺癌的檢出率，而切除病灶可達到治療目的，但并發癥風險較單純纖維支氣管鏡檢查高[9]。

2 胸腔鏡在早期肺癌診療中的應用

病理學檢查是明確SPNs和GGO良、惡性的金標準，對切除的腫物或摘取的活組織進行病理學檢查是最終明確診斷的關鍵手段。傳統的開胸手術創傷大，患者不易接受；支氣管鏡和細針穿刺活組織檢查的陽性率低，且細針穿刺活組織檢查還有導致發生血氣胸和腫瘤種植的風險[10]。

VATS屬微創外科手術，具有創傷小、并發癥少、患者術后恢復快的特點，非常適合用于對SPNs和GGO的明確診斷，在肺癌的早期診療方面起著重要作用[2]。VATS不僅是一種診斷方法，而且也是一種治療方法。VATS中先用胸腔鏡手術切割閉合器行腫物部位楔形切除，然后將切除的腫物送病理學實驗室檢查，如病理學檢查結果為惡性，隨即再行肺葉（肺段）切除和縱隔淋巴結清掃術。VATS用作肺癌根治術的療效確切，患者的5年生存率與接受傳統開胸手術的患者相當，而手術的并發癥發生率卻顯著低于傳統開胸手術[11]。VATS在SPNs和GGO的早期精準診斷和規范治療方面具有非常重要的應用價值。對臨床上疑為肺癌的SPNs，應及早進行VATS切除的活組織檢查，這樣既可減少隨訪和試驗性治療的醫療費用和可能延誤治療的風險，又可減少一些不必要的開胸手術。對身體狀況差、不能耐受較大手術的早期周圍型肺癌患者，可使用VATS行楔形切除術，這種術式在改善患者癥狀、提高其生活質量方面具有明顯的優勢。

3 單孔胸腔鏡手術的發展

單孔VATS應用的推廣是近年來微創胸外科最重大的進展之一。隨著手術技術和器械的改進，單孔VATS的應用范圍已從最初的肺部活組織檢查逐漸擴大至解剖性肺葉（肺段）切除、全肺切除、支氣管（血管）袖式吻合等。大量研究證實，以單孔VATS行肺葉切除安全、可行，清掃的縱隔淋巴結組數及總數均不低于傳統多孔VATS，在減少患者疼痛、創傷和加快術后恢復方面也趨更好。

2004年Rocco等[12]首先報告了使用5 mm胸腔鏡經單切口對15例患者行肺楔形切除術的情況，證實了單孔胸腔鏡下肺楔形切除術的可行性。2011年Gonzalez等[13]報告了1例單孔全胸腔鏡下左肺下葉切除術的情況。2012年Gonzalez-Rivas等[14-15]發文介紹了23例單孔胸腔鏡下肺葉切除術的初步經驗，并對各個肺葉的切除方法作了詳細的注解。此后，Gonzalez-Rivas等[16-22]又先后開展了單孔VATS全肺切除術、單孔VATS肺動脈袖式切除術、單孔VATS支氣管袖式切除術、單孔VATS解剖性肺段切除術、單孔VATS縱隔腫瘤切除術、單孔VATS氣管及隆突切除術等。2015年Hsu等[23]首次報告了多中心使用單孔VATS解剖性肺切除術治療肺癌的情況。同年，Wang等[24]報告了單孔VATS的圍手術期結果類似于多孔VATS的研究結果。朱余明團隊在國內率先大規模開展了單孔VATS肺葉切除術：2012年首次開展單孔VATS肺葉切除術；2013年完成國內首例單孔VATS袖式肺葉切除術；2014年在國內率先開展劍突下單孔VATS[25-27]。2016年吉春宇等[28]回顧性分析了458例單孔和多孔VATS肺葉（肺段）切除術的可行性及患者在圍手術期恢復上的差異，認為單孔VATS肺葉（肺段）切除術安全、有效，在腫瘤根治性切除上可達到與多孔VATS類似的效果。

與多孔VATS相比，單孔VATS切口減少，僅損及1根肋間神經，故可進一步降低患者術后的切口疼痛，緩解胸壁麻木。單孔VATS還可還原開胸手術下的視角，獨特的視野對上縱隔的顯露特別有利。但在單孔VATS時，操作器械和胸腔鏡均由1個切開進出，存在器械之間相互干擾的現象；肺顯露欠佳，操作器械需反復交替進出；如胸腔粘連嚴重和發生術中出血，單孔條件下可能無法處理；處理上葉動靜脈和支氣管時，直線切割縫合器的置入較困難。單孔VATS的術中風險主要來自于術中出血[29]。Gonzalez-Rivas等[30]探討了單孔VATS中出血的控制措施，指出應首先使用壓迫止血法，同時評估出血程度：如術中出血程度較輕或為較小的肺動脈分支出血，可于單孔下縫合或用鈦夾鉗止血，單孔下難以操作時則首先考慮中轉兩孔或三孔VATS；如術中出血程度較嚴重，應迅速中轉開胸手術。Gonzalez等[31]認為，>95%的肺部手術可使用單孔VATS完成。隨著手術經驗的積累，單孔VATS將能達到與多孔VATS相當的肺癌相關系統淋巴結清掃效果，且其不會必然增加患者圍手術期的死亡率和并發癥發生率[32]。

4 胸腔鏡手術治療肺癌的切除范圍

對原位癌，可行肺楔形切除或肺亞段、肺段切除，不需進行淋巴結清掃或采樣。

對微浸潤腺癌，如病灶位于外周，可行肺楔形切除或肺段切除，切緣應符合腫瘤手術治療原則，否則應行肺葉切除。不需進行淋巴結清掃或采樣。

對浸潤性癌，解剖性肺葉切除并進行淋巴結采樣或清掃是現標準治療方式。推薦進行淋巴結采樣或清掃至少3組6枚以上的縱膈淋巴結，其中必須含隆突下淋巴結。

5 結語

胸腔鏡手術的開展對相關臨床工作產生了很大的影響。從現有數據看，VATS用于早期肺癌的診療是非常安全、有效的，且能在明確診斷的同時進行治療。

隨著胸腔鏡下成像設備、切割縫合器械和電分離器械的改進，胸內絕大多數疾病已可使用胸腔鏡來進行診療。以單孔VATS行肺葉切除安全、可行，清掃的縱隔淋巴結組數及總數均不低于多孔VATS，在減少患者疼痛、創傷和加快術后恢復方面也趨更好，對患者有益。

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