護理風險管理在大容量肺灌洗術后的應用效果

閆書梅 常偉紅

大容量肺灌洗術(whole-lung lavage，WLL)是目前治療塵肺病有效的方法之一，目前WLL技術不斷成熟，被越來越多的患者接受[1-2]。我院自1991年實施WLL至今已灌洗患者萬余例，效果良好。肺灌洗采用靜脈復合全身麻醉，患者24h內自理能力低，肺灌洗后肺泡基底膜均有充血、水腫、斷裂，72h尚未恢復正常，提示肺灌洗后有一過性損傷，因此要加強術后護理[3]，加之塵肺患者本身肺功能部分損失，術后護理工作要承擔更多的風險。護理風險是指護理過程中不安全因素，直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性，除具有一般風險的特性外，還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜性等特征[4]。護理風險管理可以通過對護理風險全面而精確的識別、監測以及評估，采取有效的應對措施對相關風險進行預防和處理[5]。本研究通過在WLL術后實施護理風險管理，探討護理風險管理在WLL術后應用的效果，旨在為患者提供優質、安全的護理服務，更好保護護患雙方的合法權益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至6月我院WLL術后男性患者425例作為對照組，平均年齡(48±0.67)歲；其中壹期129例，貳期238例，叁期58例。7月份后我院實施術后護理風險管理，選取此間WLL術后男性患者430例作為風險管理組，平均年齡(49±0.34)歲；其中壹期126例，貳期244例，叁期60例。兩組患者塵肺診斷符合《塵肺病診斷標準》(GBZ 70-2015)[6]，性別、年齡、分期等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組按照《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》術后護理[7]，風險管理組在此基礎上根據WLL術后護理要點，分析護理風險因素、查閱相關資料，制定相應防范措施，實施護理風險管理。

1.2.1 分析WLL術后面臨的護理風險

1.2.1.1 護士因素 專業知識缺乏、責任心差、風險意識淡薄，近年來由于工作量加大，新入職護士增多，專業知識缺乏，工作經驗不足，法律意識淡薄，面對疑難問題和危機情況缺乏應變能力和解決實際問題能力；對護理風險預見性不足，甚至不知道這些風險帶來的危害和后果，一旦出現護理糾紛，不懂得怎樣保護自己和醫院權益；對病情變化觀察不及時，處理不當，延誤治療時機，造成治療疏漏；護理記錄不客觀、準確、及時，造成潛在法律問題或護理糾紛；護理常規、操作規程執行不力，造成治療錯誤或用藥錯誤；與患者缺乏有效溝通，健康教育流于形式，安全告知不完善，造成患者意外事故或護理糾紛；技能水平低，儀器使用不熟悉，造成患者身心傷害等。這些風險因素對WLL術后護理工作的安全形成極大威脅。

1.2.1.2 患者和家屬因素 患者患病后常年受病痛折磨，患者及家屬對WLL術后療效期望過高，如認為洗肺后塵肺就會消失或塵肺級別下降，呼吸癥狀會相應完全解除，而對手術及術后風險、術后恢復程度相對忽視，期間一旦出現與患者期望不一致，通常會對治療效果產生懷疑或不滿。

1.2.1.3 醫療環境及設備因素 病房環境差，影響患者休息；物品擺放不合理，地面水漬，引起患者跌倒；術后護理用品缺失，導致看護患者不力；儀器、設備使用故障、備用藥品缺失等均會造成直接或間接護理問題，造成現有或潛在的護理風險。

1.2.1.4 協作、支持系統 醫院在醫治行為過程中，不僅需要醫、護、患密切配合，尚需后勤、安保等其他部門合作與支持。故醫療、患者協作配合直接或間接與護理風險相關。

1.2.2 實施風險管理措施

1.2.2.1 加強對醫療護理相關法律知識的學習，進行護理風險教育，樹立風險意識，提高識別護理風險認識水平 隨著人們物質、精神文化的提高，患者的自我保護意識的增強，對醫療、康復的要求也越來越高，要求醫務人員不僅有高度醫德醫風，更要有依法行醫的工作素質，組織護理人員學習《醫療事故處理條理》、《護士條例》等相關法律法規，從法律角度衡量日常護理工作，分析護理工作中存在的問題，進行風險教育，加強法律意識和自我保護意識；吸取教訓，提高風險意識，牢固樹立“安全第一，規范操作”的理念，降低職業風險，防患于未然。

1.2.2.2 健全護理規章制度、制定安全管理規定，提高對護理風險管控能力 根據實際工作和WLL術后護理要求，調整某些理想化條目，增加重要環節管理規定，修訂了術后觀察室護理人員職責，側重于患者術后病情觀察、記錄，具體了術后健康教育內容，突出護理安全和風險防范的重要性，建立護理告知、簽字制度，對術后可能出現的狀況及不適提前講解告知，對特殊患者、非常規處置實施家屬告知簽字制。制定患者安全管理規定、風險記錄、匯報制度等，定期督導護理規章制度落實情況，及時掌握信息，綜合評價護理風險管理的成效。

1.2.2.3 加強護理人員學習、培訓，提高綜合素質和風險防范能力 護士是所有護理操作的執行者，也是護理風險管理中最為關鍵和可控的因素[8]，若無過硬的業務素質和風險意識，則無法預測和有效防范護理風險的發生。做為一名獨立、合格的護理人員，不僅具備愛心、耐心，更要有專業知識、過硬技術和敏銳的觀察力。定期組織全體護理人員學習、培訓護理理論、操作技能、護理風險的識別與應對等知識。理論培訓包括塵肺相關知識、WLL術后護理操作規范、WLL術后監護制度及內容、查對制度、護理文件書寫規范、呼吸功能鍛煉方法等。技能培訓包括吸氧、輸液、導尿規范操作；監護儀、呼吸機、吸痰器使用；突發護理事件處理措施、搶救配合演示；有效咳嗽、咳痰、呼吸功能鍛煉等。護理風險的識別與應對主要方法：組織護理人員一起分析術后護理中現存的和潛在的護理缺陷和護理風險，確定風險環節和風險后果，制定有效防范措施。黃月秀[9]研究認為塵肺病變嚴重、合并癥多、肺功能差、肥胖超重及高齡患者是重要風險因素，因此對貳、叁期病變廣泛患者，肺功能損傷明顯、合并慢性支氣管炎、肺感染、肺氣腫等患者及肥胖、高齡這些高風險患者，充分做好準備工作，提出有針對性護理防范措施，術后嚴密觀察病情，定時巡視患者，真實、客觀、科學、規范護理書寫文書。通過不斷的培訓，讓護士了解在工作中面臨的風險，制定風險計劃，明確防范措施，提高對臨床問題分析判斷與決策處理能力，降低護理風險發生率。

1.2.2.4 加強護理人員責任心和慎獨精神 責任心是護理工作嚴謹、周密的體現，也可使患者產生信任感，在精神上給予患者安慰和鼓勵。尤其對于年輕無經驗的護理人員，更要嚴格要求，培養嚴謹、仔細、踏實工作態度，真正把安全放在第一位。護理工作有時是在無人監督下或是在患者失去知覺和不知情的情況下進行的，對患者藥品配置是否正確、合理，消毒是否嚴格；對患者的護理是否盡責，很難受到他人監督[10]，因此更要培養護理人員慎獨精神，高尚職業道德，時時處處以患者利益為重，耐心細致、認真負責，盡職盡責履行自己的義務和職責。

1.2.2.5 加強與患者和家屬溝通 在護理工作中，隨時與患者及家屬溝通，注重身心護理相結合，將“一切以患者為中心”的服務意識貫穿于護理過程，使患者的期望得到最大程度滿足。護理人員根據術后患者身心情況、認知水平，做好患者及家屬心理護理，以恰當的方式告知患者及家屬術后護理風險，耐心解答患者疑問，爭取患者理解與配合，引導患者及家屬正確面對風險。術后2～3 d指導患者術后康復、運動，用藥、飲食等方法，使用鼓勵性語言，強調有利情況，增加治療信心，促進早日康復。患者及家屬對醫療、護理效果不滿意或懷疑時，應及時解釋，調查事情經過，有效處理患者意見，并將結果告知患者及家屬，努力降低或消除風險造成的損失。

1.2.2.6 創造良好醫療環境 護理人員根據術后患者特點給患者創造安全、舒適的醫療、休養環境，并根據患者需求及醫療護理需要合理安排病房。觀察室、病房安靜、整潔、溫濕度適宜，地面無障礙、水漬，每日通風后紫外線消毒，規范護理物品陳設，既充分顧及患者安全又方便使用。規范備用藥品、儀器管理，定人管理、定點放置、定時查對、定期維護，確保儀器、設備完好率及使用性能有效性。做好與后勤保障部門溝通協調，確保患者及其他人員在治療期間各項安全。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者滿意度評價 應用自行設計的患者滿意度調查表進行評分，病區環境、護理技術、健康指導、相關服務、服務態度5個方面、20個條目組成，比較兩組患者對術后護理工作滿意度評分情況，滿分為100分。分數越高，患者滿意度越高。

1.3.2 護理風險發生率比較 對兩組患者發生護理風險的病例數進行統計，比較兩組患者術后護理風險發生率。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0軟件進行各項數據分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果(表1～2)

表1 兩組患者滿意度評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者滿意度評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 滿意度評分對照組 425 75±12.14風險管理組 430 89±10.46P值 ＜0.05

表2 兩組患者術后護理風險發生率比較[n(%)]

3 討論

在治療疾病的過程中，醫院可能會面臨各種風險[11]，護理工作繁重，患者個體差異大，病情反復多變，護理工作伴隨臨床治療各個階段，每個階段都存在安全風險，所以臨床護理工作風險特別高[12]，如何提高風險意識，識別護理風險能力，減少風險事件，提高護理質量，促進術后康復是WLL術后護理管理重要課題。本次研究中，兩組患者滿意度對比，風險管理組評分(89±10.46)分，對照組評分(75±12.14)分，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者護理風險發生率比較，風險管理組6.74%，對照組11.06%，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明實施WLL術后護理風險管理過程中，通過護理人員法律意識和風險意識的增強，專業知識和操作技能的提高，責任感的培養，增強護理人員的風險防范能力，減少護理差錯事故發生，有效降低WLL術后護理風險；護理人員溝通能力的提升，改善服務態度，調動護理人員工作主動性，緩解了護患關系，提高患者滿意度和整體護理質量。護理風險管理是一項長期、持續性工作，實施護理風險管理的首要目的是減少護理差錯發生，確保護理服務的安全性和治療有效性[13]，這就需要不斷健全的管理與監督機制，增強風險意識和防范風險能力，提高護理人員綜合素質，為患者提供安全、優質醫療環境和護理服務。

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