椎管內麻醉分娩鎮痛對產程及母兒影響的臨床觀察

陳艷 黃立欣 周細明

陰道分娩為女性生產的正常過程。妊娠滿28周以上胎兒及其附屬物自臨產開始到由母體娩出的全過程稱為分娩。近年二胎政策開放實行以來,要求陰道試產的產婦有明顯增加,對每個人來說對疼痛的忍耐性有很大不同。分娩的劇烈疼痛可以導致體內一系列神經內分泌反應,使產婦發生血管收縮、胎盤血流減少、酸中毒等,對產婦及胎兒產生不良影響［1］。例如增加產婦的代謝及血氧的消耗量,易導致胎兒宮內窘迫。分娩時產婦過度通氣,引起血液中的乳酸水平增加,易發生胎兒酸中毒等［2］。為了減輕分娩帶來的劇痛,近年來分娩鎮痛被廣泛應用于陰道分娩產程進展中。分娩鎮痛的應用使原來害怕待產難以堅持的產婦大大增強了信心,降低了剖宮產率。理想的分娩鎮痛對促進陰道分娩有重要作用,通過藥物阻斷產婦分娩時的痛覺神經末梢傳遞,達到減輕產婦分娩時的陣痛感［3］,小劑量麻醉性鎮痛藥和低濃度局麻藥聯合用腰麻和硬膜外鎮痛為首選組合,良好的分娩鎮痛非常有意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2016年3月以來已實行分娩鎮痛產婦298例,從中選取本院2016年11月～2017年10月接收的100例產婦作為觀察組,孕周37～41周,無明顯頭盆不稱等因素；其中初產婦53例,經產婦47例；年齡18～41歲；根據出生后Apgar評分(心率、呼吸、肌張力、反射、皮膚顏色),評估新生兒出生情況,新生兒窒息分為輕度窒息及重度窒息2種［4］。另選取同期未行分娩鎮痛產婦100例作為對照組,孕周37～41周,無明顯頭盆不稱等因素；其中初產婦48例,經產婦52例；年齡18～41歲；根據出生后Apgar評分評估新生兒出生情況,新生兒窒息分為輕度窒息及重度窒息2種。兩組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組產婦出現臨產規律子宮收縮時,宮口開大3 cm以上在疼痛難以承受情況下,經產婦要求行分娩鎮痛。由麻醉科醫師到產房行硬膜外插管,先用鹽酸利多卡因注射液5 ml×0.1 g,取2支行局部麻醉(局麻),之后椎管內麻醉藥物選用枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg/支,取1支,鹽酸羅哌卡因注射液10 ml ×50 mg取3支,加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中,同時接于藥盒中7 ml/h,自動給藥。麻醉醫師觀察藥物效果,同時常規給予產婦中流量吸氧,腹部進行連續胎兒心電監護。在此過程中產婦可以下床坐球協助產程進展。至產婦宮口開全后停止給予鎮痛藥。在使用分娩鎮痛藥后部分產婦子宮收縮力強度有減弱表現,根據宮縮情況給予靜脈滴注縮宮素,林格氏液500 ml加入縮宮素2.5 U開始滴用,以5 gtt/min開始,視子宮收縮情況調速。

1.2.2 對照組進入活躍期后待產室觀察產程進展及胎心變化,指導產婦呼吸,用手輕扶腹部,從心理上開導產婦分娩為正常生理過程,無使用任何止痛劑。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組產婦鎮痛分娩結局(胎兒窘迫、剖宮產)及平均分娩時長、使用宮縮素情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦鎮痛分娩結局比較 觀察組患者的胎兒窘迫及剖宮產發生率分別為16%和14%,與對照組的15%和19%比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組產婦平均分娩時長、使用宮縮素情況比較觀察組的平均分娩時長(3.58±0.25)h短于對照組的(4.87±0.32)h,差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組使用縮宮素情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組產婦鎮痛分娩結局比較(n)

表2 兩組產婦平均分娩時長、使用宮縮素情況比較( ±s,n)

表2 兩組產婦平均分娩時長、使用宮縮素情況比較( ±s,n)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

組別 例數 平均分娩時長(h) 使用宮縮素觀察組 100 3.58±0.25a 32b對照組 100 4.87±0.32 27

3 討論

因分娩疼痛使較多在獨生子女年代的產婦盲目首先選擇剖宮產手術,放棄陰道試產,從而出現了人為因素的選擇性剖宮產,而忽略了剖宮產術的手術風險。自從無痛分娩的廣泛開展及二胎時代的到來,使大量產婦有信心進行陰道試產；鎮痛分娩在國外已有一百多年歷史,分娩鎮痛按照程度可分為0～Ⅲ級［5］。我國也有針炙止痛法減輕分娩陣痛。但效果不理想。目前發達國家分娩鎮痛普遍開展幾十年,英國70年代無痛分娩已達到98%［6］。目前被應用的鎮痛分娩方式有藥物性及非藥物性兩種［7］。

本研究在分娩鎮痛的觀察中觀察組出現胎兒窘迫16例,其中14例行剖宮產術結束分娩。本院分娩鎮痛使用鹽酸利多卡因注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸羅哌卡因注射液麻醉藥物,這些藥物均能通過胎盤進入胎兒體內,芬太尼可直接作用于椎管內阿片受體,也可通過全身吸收作用于中樞阿片受體。鎮痛藥抑制痛覺,如劑量過大,對胎兒呼吸有抑制作用［8-11］。本文觀察組中胎兒窘迫16例,14例行剖宮產術；對照組中因胎兒窘迫行剖宮產15例。經過分娩鎮痛產婦活躍期至胎兒娩出時間較對照組短,從而說明鎮痛對產程無明顯影響,因疼痛減輕精神放松后產程進展更為順利［12-14］。

綜上所述,分娩鎮痛與胎兒窘迫無直接關系,對產程中子宮收縮有一定影響,往往需加用宮縮素加強子宮收縮,另外使用分娩鎮痛后總剖宮產率有所下降,故開展分娩鎮痛是傳統分娩方式的進步。分娩鎮痛目前使用藥盒自動給藥,安全、有效,易于控制,在基層醫院也能開展,費用遠低于剖宮產術,故得到廣大產婦的認同和接受,值得臨床推廣應用。

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