血糖和總膽固醇水平對肝衰竭患者預后的影響*

吳鳳萍,李亞萍，楊穎，石娟娟，李梅，王文俊，黨雙鎖

肝衰竭（liver failure，LF）是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群[1，2]。LF 病情進展迅速，預后兇險，病死率高[3]。目前對該病尚缺乏有效的治療，單純內科藥物治療病死率高達60%～80%[4]。在LF發展過程中相關代謝及合成功能均會出現不同程度的障礙，因此觀察其關鍵指標的變化對判斷病情進展及預后具有重要意義[5]。本研究對我院106例LF患者的病因進行了分析，并通過觀察基線空腹血糖和總膽固醇（total cholesterol，TC）水平在病情演變過程中的變化規律，以期了解它們對LF患者預后判斷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2016年10月在西安交通大學第二附屬醫院感染病科住院治療的LF患者106例，男性71例，女性35例；年齡19～77歲，平均年齡46.9±14.0歲。診斷符合2012年中華醫學會感染病學分會和肝病學分會制定的《肝衰竭診治指南》[6]診斷標準。納入標準：患病年齡大于18歲，各種病因所致的急性肝衰竭（acute liver failure，ALF,急性起病，無基礎肝病史，2周以內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF，起病較急，無基礎肝病史，2～26周出現肝功能衰竭）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF，在慢性肝病基礎上，4周內出現急性肝功能失代償）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF，在肝硬化基礎上，出現肝功能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償）患者。排除標準：腫瘤患者，合并高血壓（收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、腦出血、慢性阻塞性肺病和糖尿病患者。臨床結局：將患者出院時病情好轉視為生存，死亡或病情危重放棄治療視為死亡。血糖正常參考值為3.3～6.0 mmol/L，血糖＞6.0 mmol/L為高血糖，血糖＜3.3 mmol/L為低血糖。糖尿病定義為空腹血糖大于7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖大于11.1 mmol/L。

1.2 實驗室檢查 采用ELISA法檢測血清HAV、HBV、HCV、HEV標記物（北京萬泰生物藥業股份有限公司）；采用膠體金法檢測TORCH（包括EB病毒、弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒，北京萬泰生物藥業股份有限公司）；使用葡萄糖氧化酶法檢測血糖和氧化酶法檢測TC（奧林巴斯AU2700生化儀，上海科華生物工程股份有限公司）；采用間接免疫熒光法檢測自身抗體（試劑盒由德國歐蒙醫學實驗診斷有限公司提供）。

1.3 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，對多個樣本均數的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LF的病因及臨床分型情況 106例LF患者平均住院治療（24.9±15.4）d，最終生存 63例（59.4%），死亡43例（40.6%）；病因學分析顯示HBV感染是最主要病因（表1）；臨床分型主要為CLF患者（46.2%）。不同臨床分型LF患者性別和年齡差異均無統計學意義（P均＞0.05，表2）。

表1 LF病因（%）情況

表2 不同臨床分型LF人口學資料（n，±s）

表2 不同臨床分型LF人口學資料（n，±s）

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2.2 不同血糖水平患者生存率比較 在106例LF患者中排出既往有糖尿病患者10例，在其他96例LF患者中生存59例（61.5%），死亡37例（38.5%）。低血糖的LF患者生存率明顯低于血糖正常者，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 不同血糖水平（mmol/L）LF患者生存率（%）比較

2.3 不同LF患者血糖水平比較 ALF和SALF患者低血糖發生率顯著高于CLF患者，差異有統計學意義（P 均＜0.001，表4）。

表4 不同LF患者血糖情況（%）比較

2.4 不同TC水平患者生存率比較 TC≤2.0 mmol/的LF患者生存率明顯低于TC＞2.0 mmol/L患者，特別是TC≤1.0 mmol/L的患者生存率極低，差異有統計學意義（P均＜0.05，表5）。

表5 不同TC水平LF患者生存率（%）比較

2.5 不同LF患者血清TC水平比較 見表6。

表6 不同LF患者血清TC情況（%）比較

2.6 血清TC動態變化對患者生存率的影響 對81例基線TC＞1.0mmol/L的LF患者血清TC進行動態監測，發現血清TC逐漸下降患者生存率明顯低于逐漸上升的患者，差異具有統計學意義（P＜0.05，表7）。

表7 血清TC上升與下降患者生存率（%）比較

3 討論

通過對本科所收治的106例LF患者的病因分析，我們發現引起LF的病因包括嗜肝病毒（HBV、HCV、HEV）感染，酒精中毒、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、甲狀腺功能亢進癥、肝內膽汁淤積和嗜血細胞綜合征等，而不明原因的LF也較多見。HBV感染是導致LF的主要病因,而其他病因也不可忽視。

本研究觀察了LF患者血糖的變化，在所收集的106例LF患者中有10例合并有糖尿病，將其排除后另有96例LF患者納入觀察血糖與其預后的關系研究。我們發現基線血糖降低的LF患者生存率為41.7%，明顯低于基線血糖正常的LF患者（71.7%，P＜0.05），提示發生LF時，血糖降低的LF患者預后較差。該結論與鄧麗紅等[7-11]的研究結論相一致。按照臨床分型進一步分析發現，ALF和SALF患者低血糖發生率分別為57.1%和54.5%，顯著高于 CLF患者（6.7%，P均＜0.001），提示 ALF和SALF兩種類型容易發生低血糖，從而影響了疾病的轉歸。在LF時，肝細胞大塊壞死嚴重地影響了肝臟糖代謝。肝臟是糖代謝的重要器官，糖原的合成和分解、糖酵解、糖異生和糖類的轉化等維持血糖穩定的代謝活動都在肝臟進行[12]。由于肝臟巨大的儲備功能，超過80%以上肝細胞破壞時才會出現肝功能衰竭和糖代謝異常，其中70%以上為低血糖[13，14]。本研究結果也進一步驗證了這一代謝過程，提示在發生LF時出現血糖水平的變化可間接地反應肝細胞的受損程度以及病情的嚴重程度[15]。同時在該研究中我們也發現有12例伴有高血糖的患者，經與血糖正常組對比發現其生存率無明顯的統計學差異。我們分析出現這個結果可能與收集的例數少有關，但也說明在LF時高血糖是比較少見的。雖然發生肝源性血糖升高并不少見，但也許這種血糖升高提示肝臟功能損傷還在一定的代償范圍內，早期積極干預治療有可能延緩肝臟功能進一步損傷，提高了生存率。當然，在發生LF時出現血糖異常顯然是應該高度重視的臨床指標，尤其是血糖的降低提示肝臟功能有嚴重損傷，對于疾病的進展及預后也有一定的預測作用。因此，在綜合治療LF患者時，我們應該密切關注LF患者的血糖水平。一旦發現異常，應該積極采取糾正血糖的有效措施，以提高LF患者的生存率。

體內約70%～80%膽固醇由肝臟合成[16，17]，是血漿膽固醇的主要來源，因而膽固醇的高低能直接反映肝臟的儲備功能[18，19]。在LF時，因肝細胞的大塊或亞大塊壞死而使肝細胞合成膽固醇的功能嚴重降低，LF患者的死亡伴隨膽固醇的消耗殆盡[20]。我們的研究結果顯示，基線TC≤2.0 mmol/L的患者死亡風險增高，而TC≤1.0 mmol/L的患者病死率高達87.5%。如果動態觀察TC變化，發現患者住院期間TC較基線呈下降趨勢的患者生存率明顯低于呈上升趨勢的患者，而TC較基線呈上升趨勢患者則生存率顯著提高，提示TC變化與LF患者的疾病進展及預后密切相關。本研究結果發現當LF患者TC低于2.0 mmol/L時意味著患者病情比較危重，且隨著時間的推移，膽固醇越低，肝細胞損傷越重，病情預后越差。Li[21]也報道了與我們相一致的結果。按照臨床分型，進一步地分析發現，ALF患者TC≤1.0 mmol/L的發生率為50%，顯著高于ACLF和CLF患者（分別為2.9%和2.0%，P均＜0.001），提示TC下降與LF患者臨床分型及病情進展有關。

本研究發現血糖和TC是反應LF患者肝臟受損程度及判斷病情進展和預后的敏感指標，血糖和TC的異常程度與肝功能受損程度、病情轉歸和預后密切相關。因此，臨床醫師應早期檢測上述生化指標并密切觀察其動態變化，對病情的嚴重程度及預后作出實時正確的判斷，及時調整治療方案，以提高LF患者生存率的目的。

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