妊娠合并心臟病剖宮產術不同麻醉方案對產婦及新生兒的影響＊

郭善亮 ，占勝福 ，張明生 ，周濤

(1、江西省人民醫院麻醉科，南昌 330006；2、江西省景德鎮市第一人民醫院，景德鎮 333000)

在我國，合并心臟病的產婦在孕產婦中只占1%，但死亡率高達10%-15%，在間接產科死亡原因中占首位[1]。該類產婦分娩多需行剖宮產術，術中產婦血流動力學劇烈變化，可加重產婦心臟負擔，易導致心功能不全、低氧血癥和酸中毒，嚴重威脅母嬰的生命安全，麻醉風險顯著增加，麻醉方法和藥物的合理選擇至關重要。本文回顧分析了2013年5月至2017年5月間40例在我院擇期行剖宮產手術的妊娠合并心臟病產婦的資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。回顧性分析2013年5月至2017年5月我院妊娠合并心臟病擇期行剖宮產手術的患者40例，年齡18-43歲，體重64-89kg，孕周35-39周。其中房間隔缺損23例，室間隔缺損6例，二尖瓣病變1例，三尖瓣病變2例，妊娠高血壓性心臟病8例。心功能情況：Ⅱ級22例、Ⅲ級18例，患者均經多學科會診討論后擇期行剖宮產終止妊娠，術前給予吸氧，強心利尿等治療改善心功能。其中22例為喉罩下七氟醚吸入麻醉（S組），18例為腰硬聯合麻醉（E組）。2組產婦一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉和監測 所有患者術前均禁食12h禁飲6h，不給予術前藥。入室后在局麻下行左橈動脈、右頸內靜脈穿刺，監測有創血壓及中心靜脈壓，常規監測 ECG、HR、SpO2、BIS。 S 組喉罩下七氟醚吸入全麻，待消毒鋪巾完成后開始誘導，以6%七氟醚加6L/min氧密閉面罩吸入誘導，同時靜注異丙酚1.5mg/kg，待患者睫毛反射消失后插入雙管喉罩，保留自主呼吸，術中維持BIS值在40-60范圍結合產婦生命體征調節七氟醚吸入濃度至胎兒娩出，胎兒娩出后靜注舒芬太尼0.3ug/kg，咪達唑侖0.1mg/kg，以3%七氟醚維持至縫皮，停藥后連接靜脈鎮痛泵。鎮痛泵配方為：舒芬太尼50ug+曲馬多700mg+格拉司瓊16mg生理鹽水稀釋至100ml，復荷量2ml，持續量：2ml/h。E組腰硬聯合麻醉：患者左側臥位，選擇L2-3間隙穿刺，硬膜外穿刺成功置入腰麻針，見腦脊液流出后，緩慢推入0.5%布比卡因1ml，向頭端置入硬膜外導管，留置深度為3.5cm，操作成功后產婦平臥后將產婦的左臀部抬高30。同時將產婦的子宮向左推，以預防仰臥位低血壓綜合征，至麻醉平面達T6即可行手術。縫皮時接上靜脈鎮痛泵，配方同S組。

1.3 血流動力學管理 所有患者在有創血壓及中心靜脈壓指導下嚴格控制液體輸入量，防止心力衰竭。術中如血壓下降超過基礎血壓30%時，予以去氧腎上腺素或氯化鈣調整血壓；若存在肺動脈高壓可給予硝酸甘油、前列腺素E1泵入，術中不使用縮宮素。胎兒娩出后采取頭高位、下肢放置止血帶等方法，減少回心血流驟增從而加重心臟負荷。

表1 兩組產婦一般情況及心功能分級比較

表1 兩組產婦一般情況及心功能分級比較

組別 n S組E組30 30年齡/歲 體重/kg 孕周/周 術前胎心率/次 心功能情況Ⅱ級/Ⅲ級27.6±3.18 28.4±3.16 72.45±7.65 75.32±7.52 38.2±2.5 37.8±2.4 135.2±11.8 136.4±12.1 13/9 9/9

1.4 觀察指標 ⑴記錄產婦入室時 （T0）、 切皮時（T1）、胎兒娩出時（T2）、手術結束時（T3）；⑵胎兒臍動脈血采集于新生兒出生后第一次呼吸前，用兩把止血鉗在近胎兒端夾長約20cm臍帶，用肝素化注射器抽取臍動脈血1ml送檢，進行血氣分析；⑶記錄新生兒出生后1min及5min Apgar評分；采用新生兒行為神經評分（NBNA）20項評分方法，由受訓專人評定新生兒出生后1d及3d NBNA評分。1.5統計學處理 統計分析采用SPSS 17.軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦各時點生命體征變化情況 兩組產婦T0及T3時點MAP、HR組間比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。 與術前比較，S 組產婦 T1、T2時點MAP、HR 無明顯變化 (P＞0.05)；E 組 MAP明顯下降，HR 明顯上升（P<0.05）。與 S 組比較，T1、T2時點E組產婦MAP明顯低于E組，HR明顯高于E組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組產婦術中情況比較 兩組產婦麻醉開始至切皮時間、切皮至胎兒娩出時間、術中輸液量、出血量、尿量差異無統計學意義（P＞0.05）；與E組比較，S組產婦麻醉開始至切皮時間明顯短于E組，去氧腎上腺素平均用量明顯少于E組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產婦各時點生命體征比較

表1 兩組產婦各時點生命體征比較

注：與術前比較，aP＜0.05，與 S 組比較，bP＜0.05。

66.7±9.8 63.6±10.2 78.3±5.5 80.2±7.5項目MAP（mmhg）HR（次/分）組別S組E組S組E組T0 T1 T2 T3 64.7±10.1 65.8±10.5 75.3±5.5 76.8±6.3 65.4±10.3 55.6±9.6ab 78.3±5.7 86.8±8.3ab 63.8±10.5 54.8±9.3ab 76.3±5.6 88.3±8.5ab

2.3 兩組產婦術后各時點出血量、術后并發癥及恢復情況比較 兩組產婦術后各時點出血量、開始哺乳時間及腸道恢復通氣時間差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組并發癥（S組有1例發生術后咽痛，無返流誤吸；E組有2例術后頭痛，2例術后腰痛）的發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組新生兒血氣分析比較 兩組新生兒PH、PCO2級BE值差異無統計學意義，R組患兒PO2及SaO2值低于S組及E組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

2.5 兩組新生兒Apgar及NBNA評分比較 （見表5）兩組新生兒1mim、5min及術后第3d、5d NBNA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組產婦手術及麻醉情況比較（

表2 兩組產婦手術及麻醉情況比較（

注：與 S 組比較，△P＜0.05。

204.2±23.2 280.6±28.6△組別S組E組麻醉開始至切皮時間（min）6.3±2.2 10.5±4.2△切皮至胎兒娩出時間（min）術中輸液量（ml）術中出血量（ml）6.0±1.3 6.2±1.4 1100.5±180.5 1150.2±182.6 280.3±12.5 290.8±11.8尿量（ml） 去氧腎上腺素平均用量（ug）256.5±64.5 260.4±62.3

表3 兩組產婦術后各時點出血量、術后并發癥及恢復情況比較（

表3 兩組產婦術后各時點出血量、術后并發癥及恢復情況比較（

注：與 S 組比較，△P＜0.05。

2.0±0.5 1.9±0.4組別S組E組術后2h總出血量（ml）328.3±13.5 325.8±12.5術后6h總出血量（ml）術后24h總出血量（ml）術后并發癥發生率380.7±14.5 375.4±15.4 405.2±13.2 400.6±13.6 5(1/20)20(4/20)△腸道恢復時間（d） 開始哺乳時間（d）1.6±0.5 1.7±0.6

表4 兩組新生兒血氣分析比較（分

表4 兩組新生兒血氣分析比較（分

注：與 S 組比較，△P＜0.05。

n-2.67±0.72-2.72±0.73組別S組E組20例20例PH PO2（mmHg） PCO2（mmHg）7.32±0.08 7.33±0.05 37.32±2.14 23.28±2.42△42.68±±3.36 43.21±3.28 SaO2（%） BE（mmol/L）75.55±2.38 68.48±3.46△

表5 兩組新生兒Apgar及NBNA評分比較（分

表5 兩組新生兒Apgar及NBNA評分比較（分

組別S組E組1min 8.16±0.47 8.20±0.48 5min 3d NBNA 5d NBNA 9.6±0.56 9.6±0.54 38.6±2.6 37.6±2.7 38.2±1.2 39.4±1.3

3 討論

妊娠合并心臟產婦的麻醉方式一直存在爭議[2]，椎管內麻醉給藥后，患者會出現血管擴張、有效循環血量降低、血壓下降等副作用[3]，過去曾被視為禁忌。全身麻醉不僅能保證充分的氧合和血流動力學的穩定，還能提供完善的鎮痛和肌松[4]，便于術中管理。但實施全麻需避免麻醉藥物對產婦及新生兒的影響，尤其是對新生兒呼吸功能的影響。

七氟醚血/氣分配系數在0.63-0.69，麻醉誘導迅速、清除快，對呼吸血流動力學影響小，安全性高。國內外多項研究認為吸入七氟醚對母嬰都是安全的[5，6]。異丙酚為水溶制劑，雖可透過胎盤，但胎兒體內代謝迅速，小劑量對胎兒、新生兒呼吸無明顯抑制。王朝輝[7]等報道異丙酚用于剖宮產術中不增加新生兒呼吸抑制的風險，對母嬰安全。Apgar評分是評價新生兒有無窒息及程度的簡便有效方法，臍動脈血氣分析已被公認為是評價胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠指標，可以反映胎兒組織灌注情況，正常狀態下胎兒體內血流動力學比較穩定，酸堿狀況保持平衡，PH值一般＞7.2。Apgar評分、臍動脈血氣分析結合NBNA評分可全面評估新生兒缺血缺氧情況。本研究顯示6%七氟醚聯合1.5mg/kg異丙酚誘導及3%七氟醚維持麻醉下新生兒1min及5minApgar評分均＞8分，臍動脈血氣分析PH值＞7.2分，術后NBNA評分均較滿意，且與連續硬膜外組相比，差異無統計學意義，證實七氟醚吸入全麻對新生兒是安全的。分析原因可能為：一方面七氟醚主要通過肺消除，血中溶解的七氟醚濃度很低，從產婦吸入6%的七氟醚到胎兒娩出時間大約5-7min，到達胎兒體內的七氟醚量極少。另一方面是胎兒獨特的循環狀態，可以逐步稀釋藥物[8]。故對新生兒影響很小。

妊娠合并心臟病產婦剖宮產術中產婦血流動力學穩定及術后出血量的大小是產婦能否安全渡過圍手術期的關鍵。椎管內麻醉可以提供完善的鎮痛肌松，擴張血管，降低產婦前負荷，有利于心功能的保護，但其麻醉平面不易控制、操作費時、需多次變換體位、低血壓發生率高。七氟醚吸入麻醉深度易于控制，對心血管系統抑制輕，更易于維持術中血流動力學穩定。本研究結果顯示腰硬聯合組產婦T1、T2時點血壓明顯低于七氟醚吸入組，心率明顯快與七氟醚吸入組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。腰硬聯合硬組術中去氧腎上腺素使用量明顯大于七氟醚吸入組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。提示七氟醚吸入麻醉比腰硬聯合麻醉更能保持血流動力學的穩定。七氟醚可使子宮收縮力降低，與阻斷平滑肌鈣通道相關，并與劑量呈正相關性，本研究結果顯示七氟醚吸入全麻組與腰硬聯合組產婦各時點出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），證實短時間(5-7min)吸入6%七氟醚誘導及3%七氟醚吸入維持對子宮收縮影響很小，并不會增加產后出血量。此結果與郭敏[9]報道的3.5%七氟醚吸入對產后子宮收縮無明顯抑制作用，不增加產后出血的研究相符合。

Supreme雙腔喉罩即食管引流型喉罩，常規置入胃管引流胃液、降低胃內壓是食管引流型喉罩的一大優點[10]，能有效防止返流、誤吸，已在剖宮產手術的麻醉中應用。程儉[11]等研究顯示在剖宮產術中使用Supreme喉罩聯合異氟醚、丙泊酚順序全麻不影響胎兒出生后呼吸，不增加產婦術中出血量，對母嬰是安全的。趙國勝[12]等研究亦證實雙腔喉罩可以安全有效地用于剖宮產患者全麻中的氣道管理。喉罩置入時不用喉鏡暴露聲門，對咽喉部刺激小，對患者血流動力學影響較小[13]。患者入睡后即可完成操作，操作簡單，成功率高，術中可保留自主呼吸，淺麻醉下患者易耐受，從而減少麻醉藥物的使用，使血流動力學更加穩定。本研究中所有患者術前均嚴格禁食禁飲，S組患者常規放置胃管，術中間斷吸引胃內容物，保留自主呼吸，避免機械通氣造成胃脹氣，結果顯示所有患者均未出現返流誤吸，證實雙管喉罩應用于妊娠合并心臟病產婦是安全的。雙管喉罩雖可引流胃液，降低胃內壓，但如果是食物殘留氣道仍存在危險[10]，對于飽胃產婦使用時需注意，常規備好負壓吸引裝置和氣管插管工具。

參考文獻

[1]甘務瓊，陳敬祥，唐培佳.全身麻醉在妊娠合并心臟病產婦剖宮產手術的應用[J].廣西醫科大學學報，2014，31（2）：299-300.

[2]Dresner M，Pinder A.Anaesthesia for caesarean section in women with complex cardiac disease：34 cases using the Braun Spinocath spinal catheter[J].Int J Obstet Anesth，2009，18(2)：131-136.

[3]朱煒，馬正良，顧小萍，等.8例先天性心臟病合并重癥肺動脈高壓孕婦剖宮產麻醉的回顧性分析 [J].國際麻醉學與復蘇雜志，2015，36（12）：1102-1105.

[4]Bucklin BA，Gambling DR，Wlody DJ，等.實用產科麻醉學[M].黃宇光，主譯.北京：人民衛生出版社.2010.379.

[5]Murdoch H，Scrutton M，Laxton CH.Choice of anaesthetic agents for caesarean section：a UK survey of current practice[J].Int J obstet Anesth，2013，22（1）：31-35.

[6]翟利平，鄧愛華，徐公元.雙管喉罩吸入七氟醚麻醉在剖宮產術中的應用[J].廣東醫學，2016，37（5）：756-758.

[7]王朝輝，徐世琴，馮善武，等.瑞芬太尼復合丙泊酚聯合無創正壓通氣誘導極少在5分鐘剖宮產中的應用 [J].臨床麻醉學雜志，2016，32（8）：746-747.

[8]房小斌，姚偉瑜，李師陽.Supreme雙腔喉罩在剖宮產孕婦全身麻醉中的應用[J].中華醫學雜志，2013，93（19）：1479-1481.

[9]郭敏.七氟醚用于剖宮產全麻對宮縮的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，26（9）：816-817.

[10]周玲，潘建輝，柴小青.雙管型喉罩在全麻剖宮產術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：244-246.

[11]程儉，陳日勝，杜志斌.Supreme喉罩聯合異氟醚、丙泊酚順序全麻在剖宮產中的應用[J].白求恩醫學雜志，2014，12（4）：351-352.

[12]趙國勝，韓斌，劉野.Guardian喉罩用于剖宮產術的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（2）：157-159

[13]占勝福.復方利多卡因乳膏在喉罩全麻患兒的應用[J].江西醫藥，2016，51（10）：1104-1106.