保留哺乳功能的重度乳頭內陷整復術的臨床效果＊

郭禎，熊麗，鄧莉

(江西省南昌市第三醫院，南昌 330000)

乳頭內陷是一種臨床常見的女性乳房畸形，多為先天畸形，發生率約 2%，也可因外傷、炎癥、腫瘤以及手術造成[1，2]，其外形不良，常導致哺乳困難，同時還會造成局部感染性、腫瘤性疾病[3，4]。乳頭內陷矯正方法頗多，效果也各有優劣，對于輕中度乳頭內陷，可通過持續牽引等非手術療法糾正，重度乳頭內陷畸形明顯，非手術矯正往往無效，手術治療可使內陷外形獲得矯正，但在治療過程中可能出現乳頭導管損傷導致術后哺乳困難的問題[5]。我院近年來對擬懷孕的重度先天性乳頭內陷患者實施了染色指引法聯合雙重荷包縫合乳頭內陷矯正術，并隨訪觀察術后乳頭形態及哺乳功能，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究經我院倫理道德委員會審核批準，并獲得患者及家屬的同意，均簽訂知情同意書。研究對象為正常及Ⅲ型(重度)乳頭內陷患者。納入標準：⑴根據Han和Hong的療法分度[6]，為重度乳頭內陷者；⑵患者有強烈愿望改善乳頭外觀或恢復哺乳功能者。排除標準：⑴伴有乳腺癌，需行手術切除者；⑵依從性較差不能堅持隨訪的患者。選取2014年1月至2016年1月期間30例在我院就診的重度乳頭內陷患者作為研究對象，觀察組納入15例重度乳頭內陷且有手術意愿的孕前育齡患者采用染色指引法聯合雙重荷包縫合治療，對照組納入重度乳頭內陷但無手術意愿的孕前育齡患者15例，不予手術處理；兩組患者婚育情況、年齡、乳頭內陷情況及內陷程度等一般情況比較無明顯差異（P＞0.05），可進行對比分析。具體數據見表1。

1．2 分組處理方法 觀察組納入15例重度乳頭內陷且有手術意愿的孕前育齡患者采用染色指引法聯合雙重荷包縫合治療，對照組納入重度乳頭內陷但無手術意愿的孕前育齡患者15例，不予手術處理.術后觀察隨訪，將各組術后乳頭直徑、乳頭高度、哺乳率、哺乳時間、乳腺炎的發生情況納入統計。

表1 患者一般情況比較

1．3 手術方法 術前定位患者取仰臥位，采用乳管鏡設備，細針插入乳腺導管，注入美藍染色，盡可能染色多根導管。采取乳頭橫行冠狀切口，從中央橫切乳頭，切口向兩側適度延長至乳暈部位。沿設計線切開乳暈皮膚達皮下組織，在乳頭下方及乳暈基底部位，可清晰看到多條染色導管。提拉乳頭部位組織，觀察主要牽拉部位，在直視下采用銳、鈍性剝離相結合的方法，對影響乳頭伸展的導管及周邊組織進行充分松解，切斷牽拉乳頭的異常平滑肌和纖維結締組織條索，必要時切斷攣縮明顯的1-2根染色導管，徹底解除導致乳頭內陷的牽拉，術中注意盡可能保護乳腺輸乳管。用4-0絲線在距乳頭大約1.0-1.5cm處，做荷包縫合，收緊乳暈外周組織。需附加組織瓣填充的患者于乳頭旁乳暈部位，設計2個蒂在乳頭根部的小三角組織瓣，分別位于兩側切緣，頂點不超過乳暈外緣，蒂寬和長比例不超過1∶2。去表皮后將2個復合組織瓣從導管間隙穿出對接縫合，形成橋狀皮瓣，或者轉移乳頭基底腺體符合組織瓣填充乳頭下凹陷。然后用1-0絲線在距乳頭根部處做荷包縫合，收緊乳頭基底部，以形成自然的乳頭乳暈形態。

術后用20ml注射器做成固定架進行牽引[7，8]，于乳頭根部兩側各穿出1號絲線1根，牽拉乳頭引入矯正器內，2根1號絲線于矯正器上縫合固定。矯正器底盤與皮膚接觸處墊放凡士林油紗及敷料覆蓋，牽引時間為4周。注意觀察乳頭血運，定期換藥，避免感染。在4周后乳頭自然凸出，無明顯回縮力量時拆除鋼絲及外固定支架，并隨訪2年，主要隨訪內容為乳頭內陷有無復發。對隨訪期間生育的患者，還包括術后哺乳率、哺乳時間、乳腺炎發生率等。對照組隨訪期限同為2年，隨訪內容主要為哺乳情況。

1．4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，比較采用 t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組15例患者均耐受性良好，日常生活稍有不便，無一例中斷治療，均于術后4周左右拆除乳頭矯正支架，乳頭血運及感覺均良好，雙側基本對稱，形態自然。2例牽引絲線穿出皮膚部位發紅，給予換藥后好轉，無其他并發癥。后續隨訪期間有8.70%（2/23）的患者出現不同程度的復發。對照組乳頭內陷于隨訪期間均無好轉。

2.1 兩組患者治療前后乳頭高度變化情況 兩組患者治療后觀察組患者乳頭高度明顯高于對照組（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后乳頭高度變化情況（

表2 兩組患者治療前后乳頭高度變化情況（

注：1P<0.05，與治療前相比。

組別 n 乳頭直徑（mm） 乳頭高度（mm）觀察組對照組P值23 22治療前 治療后 治療前 治療后6.29±1.12 6.33±1.20 0.9870 11.36±0.971 6.33±1.20 0.000 2.08±0.61 2.18±0.13 0.573 6.13±0.801 2.18±0.13 0.000

2.2 兩組在隨訪期間的生產及哺乳情況 見表3。在3組患者中，觀察組與對照組的哺乳率差異有統 計 學 意 義 （80.0%vs 27.27%，χ2=5.838，P=0.030）。觀察組與對照組的哺乳時長差異有統計學意義（P=0.000）；觀察組與對照組的乳腺炎發生率差異有統計學意義（4.35%vs 18.18%，χ2=4.499，P＝0.047）。

表3 兩組在隨訪期間的生產及哺乳情況

3 討論

乳頭內陷的矯正手術最早始于1879年，由FA Kehrer首創乳暈多瓣法進行矯正。1974年RG Schwager提出乳頭中胚層發育障礙是導致先天性乳頭內陷的主要原因，表現為乳頭基底支撐組織缺乏，乳腺管周圍的平滑肌和纖維結締組織短縮，不能夠將乳頭托出。這一觀點改變了乳頭內陷矯正手術的理念，乳頭下支撐組織的填充成為新的手術內容，使其手術治療進入了一個全新的階段。隨后出現的I Pitanguy（1978年）的“乳腺組織瓣法”、NI Flsahy（1976 年）的“乳暈三角形真皮瓣”以及Lee等和國內邢新等的“去表皮乳暈三角瓣支撐法”等，均是基于上述理論的改進。但對于重度乳頭內陷患者，難以設計大面積的乳暈皮瓣填充乳頭基底，且部分患者同時伴有乳頭形態發育不良，填充后乳頭外形不理想，同時大部分術式會切斷導管，影響術后哺乳功能。因此最主要的問題仍然是矯正的同時保護哺乳功能。

重度乳頭內陷的手術目的應該一是改善乳頭外形，二是盡量保留乳腺管的完整。對于已育或無哺乳要求的患者，可考慮徹底切斷乳腺管，這樣的病例有很多種手術方式可滿足要求。但對于有哺乳要求的患者，則需解除牽拉，填充缺損，保護乳腺導管，重塑乳頭形態。目前大部分術式可以達到糾正內陷外形的目的，但保留乳腺管完整的目的卻不盡滿意，原因有二：其一，解除纖維索牽拉時肉眼難以識別纖維索與乳腺導管的界限，往往會損傷導管；其二，臨床經常見到是發育不全的導管本身牽拉乳頭造成內陷，只離斷導管周邊攣縮的纖維索不足以抬高乳頭。此時為徹底解除牽拉，必須有選擇的切斷發育不良的導管。針對以上因素，我們借助乳腺導管鏡，向多根導管注入美蘭染色，術中直視下分離導管周圍攣縮的纖維索，可最大可能地避免損傷導管，保護日后的泌乳功能；其次，若是離斷攣縮的導管周圍纖維索仍不足以改善乳頭的牽拉，即發育不全的導管本身牽拉乳頭造成內陷時，可考慮在直視下切斷向下牽拉最明顯的1-2根導管，可明顯改善乳頭內陷的狀況，實現改善形態與保護功能的統一。觀察組23例內陷乳頭術后乳頭直徑、乳頭高度、哺乳率、哺乳時間、乳腺炎發生率均優于對照組，在改善乳頭形態同時保護了泌乳功能。但切斷導管數目的上限是多少，即不影響哺乳功能的保留導管數目范圍我們不能得出結論，尚需更多的患者入組和設計更詳細的實驗內容繼續探討，這也是本實驗的不足之處和努力方向。

雙重荷包縫合法最早見于2005年吳建明報道，可矯正重度乳頭內陷。分離切斷纖維索后我們采用雙重荷包縫合法，下荷包封閉乳頭回縮通道，上荷包可重新形成乳頭形態。我們體會：如單采用雙重荷包縫合法，近期乳頭外形理想，半年后常出現不同程度回縮，考慮原因為：雖封閉了乳頭回縮通道，但基底支持組織缺乏改變不大。針對以上情況，對乳頭基底組織缺乏明顯的病例同時聯合乳暈轉移周邊復合組織瓣填充乳頭基底，一重荷包縫合后形成乳頭頸部，封閉了乳頭回陷的通道；二重荷包縫合通過向上推擠皮下或腺體組織，同時聯合復合組織瓣充分填充了乳頭回陷的空間，形成乳頭輕微隆起的組織基礎。雙重荷包縫合的間距及距離乳頭的遠近，可根據健側乳頭做相應調整，一重荷包縫合距離乳頭0.8～1.0cm，二重荷包縫合距離乳頭1.8～2.0cm。術后新乳頭挺拔，外形滿意。

持續牽引也是糾正乳頭內陷的有效方法之一[9-11]。Zhou等[12]應用小型豬進行乳頭持續牽引實驗發現，受牽引的乳頭組織的毛細血管內的血管內皮細胞生長因子及毛細血管密度增加，這可能是牽引治療乳頭內陷的機制之一。但目前持續牽引只作為輕度乳頭內陷的主要治療手段，對于重度乳頭內陷患者只能作為術后的輔助治療，且大多學者認為有效牽引時間為6個月左右，存在患者生活不便及感染的風險[13，14]。觀察組術后采用自制牽引器目的在于形成理想的乳頭高度，使乳頭內各層結構在術后4周的牽引時間內形成新的異位粘連，同時因為術中已進行有效的解除牽拉及組織填充，避免了新形成的乳頭回縮，同時也免除了患者長時間持續牽引的痛苦。觀察組23例內陷乳頭術后輔助牽引，隨訪2年，21例乳頭內陷完全矯正，2例輕度回縮復發，療效滿意。

綜上所述，染色指引法聯合復合組織瓣填充雙荷包法糾正重度乳頭內陷，術后乳頭形態良好，能改善哺乳功能，值得臨床推廣應用。

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