右美托咪定靶控質(zhì)量濃度對顱內(nèi)動脈瘤患者腦氧代謝的影響

馮留民

(河南省省立醫(yī)院，鄭州 450000)

動脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的重要干預(yù)措施之一，夾閉瘤體前若血壓劇烈升高，可能導(dǎo)致瘤體破裂、出血，引起嚴重事件。夾閉瘤體后血壓的劇烈波動也可能引起血管痙攣、降低腦氧代謝、影響預(yù)后[1-2]。研究表明[3-5]，通過加深麻醉及應(yīng)用降壓藥物可避免術(shù)中血壓的劇烈升高，進而降低瘤體破裂的可能；但也可能導(dǎo)致血壓明顯降低，腦灌注不足而引起腦缺血、缺氧。文獻報道，右美托咪定可用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)發(fā)揮腦保護作用[6]。本研究將120例符合手術(shù)指征的患者隨機分組，旨在探討不同靶控質(zhì)量濃度右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤患者腦氧代謝的影響，以期為臨床選擇提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年6月～2017年1月收治的120例顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象。病例納入標準：患者年齡≥18歲，且<80歲；符合顱內(nèi)動脈瘤診斷標準[7]及開顱手術(shù)指征；符合倫理委員會基本要求；簽署知情同意書。病例排除標準：患者年齡<18歲或≥80歲；顱內(nèi)動脈瘤破裂瀕臨死亡或已喪失手術(shù)治療機會的患者；合并嚴重心力衰竭、肝腎功能不全、難以耐受麻醉及手術(shù)的患者；患者家屬不同意手術(shù)者。將120例患者隨機分為4組，每組30例，4組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 完善相關(guān)檢查，入室后監(jiān)測生命體征，并行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及中心靜脈壓監(jiān)測，頸內(nèi)靜脈穿刺時行逆行置管，遇阻力則停止。

1.2.2麻醉方法 A,B和C組分別于麻醉誘導(dǎo)前20 min靶控輸注右美托咪定3，5和7 ng·mL-1，D組作為對照組，泵注等量生理鹽水。達到靶控質(zhì)量濃度后4組均靜脈注射長托寧0.5 mg、咪達唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1和順-阿曲庫銨10 mg,行麻醉誘導(dǎo)，待意識消失。肌松滿意后行氣管內(nèi)導(dǎo)管插管，術(shù)中泵注瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1、丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1及間斷靜注順-阿曲庫銨維持麻醉深度，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)于40～60范圍內(nèi)。4組患者手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

表1試驗對象一般資料

項目男∶女平均年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/kg·m-2合并疾病高血壓糖尿病高血脂A18∶1262．8±8．622．5±2．317915B17∶1364．1±8．322．6±2．5181114C20∶1063．6±8．721．9±3．1161217D21∶965．6±9．122．7±3．2201016F1．3182．2050．5230．7031．1691．807P0．2510．1380．4700．4020．2800．179

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標 一般指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 4組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2圍術(shù)期不同時刻血流動力學(xué)相關(guān)指標 A，B和C組靶控輸注右美托咪定后MAP及HR均降低，且C組降低幅度高于A和B組。見表3。

2.3患者不同時刻動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差[D(a-jv)O2]及腦氧攝取率(CEO2) A,B及C組靶控輸注右美托咪定后D(a-jv)O2及CEO2均低于D組，且C組靶控輸注右美托咪定后D(a-jv)O2及CEO2最低。見表4。

表3 4組患者圍術(shù)期不同時刻血流動力學(xué)相關(guān)指標比較

注：與D組比較①P<0.05；與A組比較②P<0.05；與B組比較③P<0.05。

表4 4組患者不同時刻動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差及腦氧攝取率比較

注：與D組比較①P<0.05；與A組比較②P<0.05；與B組比較③P<0.05。

3 討論

相關(guān)研究[8-9]表明，顱內(nèi)動脈瘤患者常因病變導(dǎo)致組織發(fā)生局部缺血、水腫等病理生理變化。術(shù)中血流動力學(xué)的劇烈波動可加重腦組織損傷、影響預(yù)后。以往，臨床多應(yīng)用咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚及阿片類藥物，雖能達到較佳麻醉效果，但圍術(shù)期血壓波動及腦代謝率高等問題，仍為增加顱內(nèi)動脈瘤患者圍術(shù)期安全提出更高要求[10]。

目前，一般將腦缺血損傷分為局部性及全腦缺血2種類型，維持機體大腦供氧及腦灌注為腦保護的主要目的。相關(guān)研究表明[11-13]，右美托咪定對海馬神經(jīng)元具有顯著保護作用，可保護腦神經(jīng)并避免局部缺血性神經(jīng)損傷。靶控輸注技術(shù)使機體血漿藥物濃度保持穩(wěn)定，麻醉過程平穩(wěn)。本研究采取不同靶控質(zhì)量濃度右美托咪定3組血流動力學(xué)均較為穩(wěn)定，且術(shù)中平均動脈壓及心率均較低，此與右美托咪定抑制交感神經(jīng)作用相關(guān)；且隨著靶控質(zhì)量濃度的升高，其平均動脈壓及心率水平降低，可能系其抑制作用增強[14-16]。研究報道，顱內(nèi)動脈瘤破裂與血流產(chǎn)生的壁切應(yīng)力不足具有密切關(guān)聯(lián)[17-18]。夾閉瘤體之前，血壓水平過高，壁切應(yīng)力可隨之降低，增加瘤體破裂風(fēng)險。文獻表明，心率增快也會降低壁切應(yīng)力，增加破裂風(fēng)險[19]。因此，術(shù)中維持適當?shù)退狡骄鶆用}壓及心率有助于圍術(shù)期安全，可降低術(shù)中高水平血壓所致腦損傷。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，適當?shù)退窖獕河兄诒３中g(shù)野清晰，利于手術(shù)操作，具有重要臨床價值。

總之，右美托咪定應(yīng)用于動脈瘤夾閉術(shù)有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)，且隨著靶控質(zhì)量濃度的增加，其腦氧代謝隨之降低。值得說明的是，神經(jīng)外科手術(shù)一般控制機體平均動脈壓于70 mmHg左右，隨著右美托咪定靶控質(zhì)量濃度的升高，術(shù)中平均動脈壓低于70 mmHg例數(shù)增多，且心血管活性藥物使用率增加。本研究不足之處是，尚未將患者蘇醒等相關(guān)指標進行分析及討論，隨著靶控右美托咪定質(zhì)量濃度的升高，其蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生率將進一步總結(jié)。

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