腰麻-硬膜外麻醉聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)50例效果及安全性評(píng)價(jià)

廖永鋒，汪東學(xué)

（安徽省安慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽 安慶 246003）

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有鎮(zhèn)痛效果佳、不易受生理干擾影響及神經(jīng)阻滯完善等優(yōu)點(diǎn)[1]。麻醉后術(shù)中意識(shí)清晰，可完成自主咳嗽、呼吸及吞咽運(yùn)動(dòng)，但大量臨床報(bào)道顯示，麻醉時(shí)單純給予局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻）藥術(shù)中鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，而加用阿片類藥物的不良反應(yīng)又較多，故常以α受體激動(dòng)劑輔助給藥[2-3]。右美托咪定是目前臨床最常用的高效α2受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及交感神經(jīng)抑制效應(yīng)，且基本無(wú)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，與局麻藥物聯(lián)用還有助于延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究中觀察了腰麻-硬膜外麻醉聯(lián)合右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果、新生兒預(yù)后及不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ィ蛔阍氯焉铮荒挲g20～40歲；自愿行剖宮產(chǎn)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；治療方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉禁忌證；多胎妊娠；缺血性心臟病；既往鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史；嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙；凝血功能障礙；精神系統(tǒng)疾病；過(guò)敏體質(zhì)；肥胖。

病例選擇與分組：選取我院2015年7月至2017年7月行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s，n＝50）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s，n＝50）

組別對(duì)照組觀察組t值P值年齡（歲）29.4 ± 5.9 29.7 ± 5.9 0.89 0.47身高（cm）164.2 ± 5.8 163.9 ± 5.8 0.77 0.52體質(zhì)量（kg）70.9 ± 5.3 71.4 ± 5.3 0.95 0.43手術(shù)時(shí)間（min）93.6 ± 10.5 92.9 ± 10.5 1.12 0.39

1.2 麻醉方法

兩組產(chǎn)婦入室后立即開(kāi)放靜脈通路，行血壓、心率、脈搏及血氧飽和度（SpO2）水平監(jiān)測(cè)；常規(guī)取左側(cè)臥位，均于L3～L4間隙進(jìn)行穿刺，注射甲磺酸羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060475，規(guī)格為每支10 mL∶90 mg）12 mg至蛛網(wǎng)膜下腔，再向硬膜外腔頭側(cè)置管3～4 cm；觀察組產(chǎn)婦繼續(xù)給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090248，規(guī)格為每支 2 mL ∶200 μg）0.2 μg /kg靜脈注射，注射時(shí)間 10 min，維持靜脈注射劑量為0.5 μg /（kg·h）至手術(shù)完成；對(duì)照組則給予等量 0.9%氯化注射液靜脈注射至手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦麻醉前（T0），開(kāi)始麻醉時(shí)（T1）、麻醉后1 min（T2），麻醉后 5 min（T3）及麻醉后 30 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）指標(biāo)；記錄產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、麻醉平面恢復(fù)時(shí)間及改良Ramsay評(píng)分，其中麻醉起效時(shí)間指麻醉藥物注入至麻醉平面達(dá)T10的時(shí)間，完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間指麻醉藥物注入至Bromage評(píng)分達(dá)3分的時(shí)間，麻醉平面恢復(fù)時(shí)間指麻醉藥物注入至麻醉平面恢復(fù)至S1的時(shí)間；鎮(zhèn)靜水平評(píng)價(jià)采用改良Ramsay評(píng)分[5]，分別于術(shù)前和術(shù)中每隔20 min計(jì)分；記錄新生兒出生后1 min和5 min Apgar評(píng)分；記錄產(chǎn)婦圍術(shù)期惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛、焦慮、低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以s表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

3 討論

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)常用麻醉方式之一，相較于其他麻醉方式對(duì)生理機(jī)能干擾更小，麻醉藥物用量明顯減少，且有助于預(yù)防術(shù)后血栓形成；但需要注意患者術(shù)中易因精神緊張和未充分鎮(zhèn)痛導(dǎo)致不良應(yīng)激加重，帶來(lái)不利影響[6]。已有研究顯示，術(shù)中加用鎮(zhèn)靜藥物降低患者焦慮情緒，發(fā)揮良好記憶遺忘效應(yīng)對(duì)于實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全平穩(wěn)具有重要意義[7]。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較（s，n＝50）

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較（s，n＝50）

組別對(duì)照組觀察組t值P值改良Ramsay評(píng)分（分）4.29 ± 0.91 3.06 ± 0.74 4.18 0.00麻醉起效時(shí)間（min）1.30 ± 0.39 1.04 ± 0.34 2.56 0.01完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間（min）4.74 ± 0.95 3.49 ± 0.61 2.98 0.00麻醉平面恢復(fù)時(shí)間（min）166.35 ± 32.96 281.47 ± 40.75 4.75 0.00

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（s，分，n＝50）

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（s，分，n＝50）

組別對(duì)照組觀察組t值P值出生后1 min 8.77 ± 0.96 8.71 ± 0.93 0.93 0.45出生后5 min 9.87 ± 0.07 9.94 ± 0.05 0.74 0.55

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（s，n＝50）

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（s，n＝50）

注：與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較， P ＞0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

時(shí)點(diǎn)SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次 /分）T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組114.42 ± 10.11 123.87 ± 10.84 120.14 ± 9.32 116.52 ± 9.14 112.65 ± 9.06觀察組124.27 ± 10.04 122.63 ± 9.90 118.86 ± 10.08 118.10 ± 9.10 111.97 ± 8.15對(duì)照組82.24 ± 7.53 78.35 ± 7.11 76.82 ± 7.36 73.64 ± 6.94 74.16 ± 6.28觀察組82.51 ± 8.60 78.47 ± 7.95 75.64 ± 7.38 73.30 ± 6.55 72.84 ± 6.12對(duì)照組88.65 ± 6.32 87.17 ± 6.05 84.84 ± 6.48 83.20 ± 5.12 84.69 ± 5.36觀察組86.94 ± 6.84 85.76 ± 6.23 83.35 ± 5.96 82.12 ± 5.62 81.84 ± 5.12

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝50]

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉中所用局麻藥物主要為酰胺類，以布比卡因或羅哌卡因最常用，但兩藥安全劑量與中毒劑量較接近，故術(shù)中往往加用其他麻醉藥物以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間[8]。近年來(lái)，右美托咪定以其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果佳、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)逐漸取代阿片類藥物用于剖宮產(chǎn)輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[9]。右美托咪定自硬膜外注入產(chǎn)婦體內(nèi)后可直接與脊髓神經(jīng)元突觸前后膜α2受體結(jié)合，拮抗腎上腺素釋放，誘發(fā)細(xì)胞膜超極化，降低P物質(zhì)和去甲腎上腺素（NE）釋放量，進(jìn)而有效阻斷傷害性信息傳遞進(jìn)程[10]；同時(shí)能降低脊髓背角神經(jīng)元型一氧化氮合酶表達(dá)水平，減少一氧化氮產(chǎn)生，進(jìn)一步調(diào)節(jié)脊髓傷害信號(hào)傳遞速率[11]。右美托咪定能刺激突觸后膜和脊髓內(nèi)α2受體，下調(diào)交感神經(jīng)活性，降低血壓和心率，進(jìn)而增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及焦慮緩解效應(yīng)[12]。國(guó)外研究表明，右美托咪定輔助應(yīng)用可有效減少局麻藥物用量，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[1]。

相較于其他麻醉藥物，右美托咪定具有特殊清醒鎮(zhèn)靜效應(yīng)，即患者處于無(wú)外界刺激狀態(tài)時(shí)可快速進(jìn)入安靜睡眠，如以語(yǔ)言刺激則能在短時(shí)間內(nèi)喚醒，并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行順暢溝通，基本無(wú)呼吸抑制作用[13]。歐美多中心前瞻性研究證實(shí)，右美托咪定對(duì)患者的呼吸循環(huán)無(wú)明顯影響，同時(shí)還具有良好的消除不良記憶作用，輔助應(yīng)用羅哌卡因還可通過(guò)阻斷超極化誘發(fā)陽(yáng)離子內(nèi)流現(xiàn)象而發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14]。

本研究結(jié)果顯示，腰麻-硬膜外麻醉聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)并未對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生明顯影響，安全性符合麻醉需要；有助于加快剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉起效進(jìn)程，可實(shí)現(xiàn)早期完全運(yùn)動(dòng)阻滯、延長(zhǎng)麻醉時(shí)間及提高鎮(zhèn)靜效果，與以往報(bào)道結(jié)論一致[8]；對(duì)新生兒預(yù)后無(wú)明顯影響，且可降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)和焦慮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較單用羅哌卡因更佳。

綜上所述，腰麻-硬膜外麻醉聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可有效提高麻醉效果，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且未對(duì)新生兒預(yù)后產(chǎn)生不利影響。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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