64排螺旋CT術前增強掃描在輔助診斷非小細胞肺癌淋巴結轉移的應用價值分析

王小剛，楊茂生，彭 君，劉凱莉，李春海，楊連軍

(北京中醫醫院順義醫院 放射科，北京101300)

我國肺癌的發病率和死亡率明顯上升，已成為我國死亡率最高的惡性腫瘤。肺癌分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌，其中非小細胞肺癌占肺癌的85%以上，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌、其他細胞類型。非小細胞肺癌5年存活率較低，局限期大于18%，廣泛期僅1%-2%。非小細胞肺癌按照腫瘤位置可分為中央型與周圍型。影像學檢查是術前診斷常用輔助檢查。CT影像可見肺內結節與腫塊，對鄰近結構的侵犯，繼發性改變。增強CT掃描瘤體均勻性增強，瘤體內有壞死區[1-3]。CT診斷肺癌具有操作簡單、定位準確等特點，是目前肺癌臨床分期重要的輔助檢查，能夠提供原發病灶、胸膜胸壁、胸內淋巴結、上腹部信息[4,5]。本文通過對120例非小細胞肺癌增強CT掃描的結果進行分析，判斷CT術前增強掃描結果對判斷非小細胞肺癌患者淋巴結轉移的應用價值，以期為臨床診斷提供參考。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月-2017年6月在我院及北京友誼醫院進修期間診斷治療的非小細胞肺癌患者120例為研究對象。納入標準：病理診斷為非小細胞肺癌；在我院行增強CT檢查；手術治療。排除標準：臨床資料，病理資料不完整；小細胞肺癌；手術中未能切除原發病灶；有手術禁忌癥，多源性癌。120例患者，其中男77例，女43例；年齡33-76歲，平均57.9±10.1歲。120例患者清掃胸內淋巴結556組共2019枚，平均16.8枚/例；75例患者179組420枚淋巴結有轉移，總的轉移率20.8%。

1.2 CT檢查方法

所有患者采用Philips64排螺旋CT進行掃描。掃描范圍：肺尖至腎上腺。參數：120 kV，250 mA，層厚5 mm，先進行平掃，再進行增強掃描。優維顯增強掃描，用量1.5 ml/kg，雙筒高壓注射器肘靜脈注射，速率3 ml/s。

1.3 研究方法

根據術前增強CT結果，分析腫瘤直徑、腫瘤CT增強值、淋巴結直徑、CT發現的腫大淋巴結位置等。病灶大小參考UICC2009年頒布的肺癌T分期標準，根據腫瘤大小分為≤3 cm，3-7 cm以及>7 cm。CT最高強化值與平掃CT值差作為CT強化幅度，<15HU為輕度強化，≥15HU為明顯強化。根據CT圖像上肺癌區域淋巴結大小判斷是否有淋巴結腫大，淋巴結短徑>1 cm為淋巴結腫大的診斷標準，根據淋巴結短徑分為≤1 cm與>1 cm。根據肺門、縱隔淋巴結是否腫大分為無腫大，縱隔淋巴結腫大，肺門淋巴結腫大，肺門、縱隔淋巴結均腫大。將術后病理診斷是否有淋巴結轉移作為金標準，將術前增強CT影像學特點與術后淋巴結病理分期作對照分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT增強掃描結果及病理淋巴結轉移結果

120例患者，59例腫瘤直徑≤3 cm，54例3-7 cm，7例>7 cm。輕度CT增強63例，明顯增強57例。CT檢查淋巴結腫大結果：48例無淋巴結腫大，7例肺門淋巴結腫大，52例單純縱隔淋巴結腫大，13例同時有肺門及縱隔淋巴結腫大。72例淋巴結腫大患者中，腫大淋巴結直徑1.0-3.0 cm，平均1.5±0.4 cm。見圖1，2。病理結果顯示75例患者發生淋巴結轉移，轉移率62.5%，75例患者179組420枚淋巴結有轉移，轉移率20.8%(420/2019)。

圖1 患者，男，右肺上葉中分化型腺癌 右肺門淋巴結轉移

圖2 患者，男，右肺中葉高分化腺癌 縱隔7區淋巴結轉移

2.2 不同CT影像學特征淋巴結轉移率

見表1。腫瘤直徑≥3 cm，尤其是>7 cm，淋巴結最小直徑>1 cm，縱隔淋巴結腫大以及肺門及綜合淋巴結腫大患者淋巴結轉移率高(P<0.05)。

表1 不同CT影像學特征淋巴結轉移率

3 討論

肺癌的腫瘤細胞起源于支氣管黏膜或者腺體，常有區域淋巴結和血行轉移。肺癌是最常見的癌癥的死亡原因，全球每年有138萬人死于肺癌。肺癌的存活率因診斷癌癥的不同階段不同，ⅢB/Ⅳ期非小細胞肺癌的5年存活率很低，根據美國2001-2007年的統計，診斷為非小細胞肺癌晚期階段患者相對5年存活率僅3.8%。肺癌的病因包括吸煙、空氣污染、職業致癌因子、電離輻射、飲食與營養、遺傳因素、其他因素。放療、化療以及手術治療是治療非小細胞肺癌的主要方法，目前非小細胞肺癌的個體化治療是一種新的治療思路，是指以標準化的生物標記物來識別是否存在某種疾病特定的控制腫瘤生長的基因或者基因譜，以此確定針對特異性靶點的治療方法。非小細胞肺癌以前被認為是單一的疾病，目前研究認為其是一系列導致致癌作用的不同分子畸變形成的分散性惡性腫瘤。但總體來說手術治療仍然是重要的治療方法，適用于Ⅰ期、Ⅱ期以及部分Ⅲ期患者，根治切除術后的5年生存率與TNM分期相關，因此術前了解腫瘤大小、是否發生淋巴結轉移對確定臨床分期，制定手術治療方案具有重要的臨床意義。

影像學檢查是術前輔助診斷非小細胞肺癌的重要方法，并且在確定臨床分期方面具有重要的指導價值。目前常用的影像學技術包括X線片、CT、MRI。MRI可用于胸廓、縱隔以及一些定性診斷困難的胸部占位病變；CT已成為肺部疾病的常規檢查方法[6,7]。CT用于肺癌檢查包括縱隔窗、肺窗、增強掃描以及高分辨力掃描。增強掃描能夠分辨血管與非血管結構，分辨有血供與無血供組織，觀察病變組織的血供情況，分辨正常血管與血管病變，例如瘤栓，狹窄，擴張，畸形[8-10]。高分辨力掃描主要觀察小支氣管、肺間質改變，但不適合觀察軟組織病灶[11]。周圍型肺癌在CT影像上的臨床表現：病灶本身可表現為分葉、毛刺、空泡征、鈣化、空洞、強化等，病灶周圍可表現為遠端阻塞，滲出，胸膜凹陷征，鄰近胸膜反應，胸水，心包積液，引流，胸壁與肋骨侵犯；遠端可觀察淋巴結，肺內、肝臟、腎上腺、胸水、心包積液[12-14]。肺癌強化形式可表現為均質、不均質、環狀強化，強化程度可輕度強化或明顯強化，還有部分患者不強化，在本次研究中所有患者均有不同程度的強化。周圍型肺癌在CT征象上可見腫塊，支氣管包繞、狹窄、閉塞改變，周圍血管受侵、遠端阻塞性滲出，肺不張，可見淋巴結、胸膜轉移[15]。CT征象上可觀察腫瘤直徑、強化程度、肺門淋巴結及縱隔淋巴結大小，是否腫大等。在本次研究中，CT增強掃描發現72例患者存在淋巴結腫大，其中，7例肺門淋巴結腫大，52例單純縱隔淋巴結腫大，13例同時有肺門及縱隔淋巴結腫大，而病理結果顯示75例患者發生淋巴結轉移，轉移率62.5%，75例患者179組420枚淋巴結有轉移，轉移率20.8%，兩種檢查方法淋巴結轉移率差異不明顯。但進一步分析，7例CT結果顯示有肺門淋巴結腫大，但病理只有3例有淋巴結轉移，有較高的假陽性率，而CT結果顯示有縱隔淋巴結腫大，尤其是同時有肺門、縱隔淋巴結腫大者，病理確診有較高的淋巴結轉移，這個結果提示，在CT增強影像結果上如果出現縱隔淋巴結腫大，尤其是同時有肺門、縱隔淋巴結腫大者，存在淋巴結轉移的幾率較高。腫瘤直徑反應了腫瘤的大小，在臨床分期中，腫瘤直徑是重要的指標之一，在一定程度上反映了腫瘤向周圍的侵襲能力。在本次研究中，腫瘤直徑>7 cm者，發生淋巴結轉移的幾率更高，提示在臨床工作中，當CT增強掃描結果顯示腫瘤直徑大時，淋巴結轉移幾率高，注意觀察肺門、淋巴結腫瘤。在本次研究中，腫塊的增強程度與是否發生淋巴結轉移沒有顯著關系。將淋巴結短徑>1.0 cm作為陽性診斷，結果顯示有淋巴結短徑>1.0 cm的患者淋巴結轉移率顯著高于≤1.0 cm患者，這個結果提示將淋巴結短徑1.0作為界值，可用于輔助判斷是否淋巴結轉移。

綜上所述，CT通過診斷淋巴結大小判斷是否有淋巴結轉移存在一定的誤差，結合原發病灶直徑、淋巴結大小、有縱隔淋巴結尤其是肺門及縱隔淋巴結均有腫大，綜合判斷，能夠提高診斷的準確率。

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