胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)誤診為胃間質(zhì)瘤1例

楊 豪，徐仲航，所 劍，徐越超，王大廣*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胃結(jié)直腸肛門外科，吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

1 臨床資料

患者，男，78歲，因發(fā)現(xiàn)腹部腫物2周入院。查體:下腹部可觸及大小約10 cm×10 cm質(zhì)韌腫物。常規(guī)心電圖：多發(fā)房性期前收縮。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：多發(fā)房性期前收縮(室上早總數(shù)：18624次)。全腹CT平掃+三期增強(qiáng)：胃竇部見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小約7.2 cm×7.0 cm×8.1 cm，內(nèi)見(jiàn)較低密度影及結(jié)節(jié)狀鈣化影，不均勻強(qiáng)化(圖1)。消化道腫瘤標(biāo)志物：CA72-4：32.23 U/ml，CA125：89.61 U/ml，AFP:708.5 ng/ml，CEA：370.7 ng/ml。患者因多發(fā)房性期前收縮，術(shù)前未常規(guī)行胃鏡檢查。于2016年10月31日行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)幽門下腫物侵犯胰腺，胃小彎處可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。取胃小彎腫大淋巴結(jié)送檢快速病理回報(bào)：低分化腺癌。結(jié)合術(shù)中胃鏡：見(jiàn)胃竇部潰瘍型腫物。綜上患者診斷為胃癌，幽門下巨大腫物可能為6組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，遂行胃癌姑息切除術(shù)。術(shù)后病理：胃低分化腺癌 侵及漿膜下結(jié)締組織 (腫瘤體積約4.7 cm×3 cm×1.2 cm) 。6組淋巴結(jié)(體積10 cm×7 cm×7 cm)送檢組織內(nèi)可見(jiàn)腺癌浸潤(rùn)，形態(tài)同胃內(nèi)腫瘤。免疫組織化結(jié)果顯示：CK-pan(+)，Ki-67(+70%)，P53(-)，AFP(部分+)，GPC-3(大部分+)，Heppar1(局部+)，Her-2(4B5)(2+) (圖2)。

注：白色箭頭為6組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

圖2 術(shù)后病理照片

2 討論

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道常見(jiàn)的間葉組織腫瘤。胃腸道間質(zhì)瘤其臨床表現(xiàn)多樣，其大小也存在較大差異。因其非特異的臨床表現(xiàn)，給胃腸道間質(zhì)瘤的診斷帶來(lái)困難。胃間質(zhì)瘤的發(fā)現(xiàn)可能因消化道癥狀經(jīng)內(nèi)鏡檢出，但其診斷與分期基本依靠CT檢查[1,2]。GIST影像學(xué)表現(xiàn)多樣，主要影像學(xué)診斷要點(diǎn)包括腫瘤與腸壁的關(guān)系，即生產(chǎn)方式，強(qiáng)化特點(diǎn)及其他圖像特征，比如鈣化、壞死等。GIST生長(zhǎng)方式包括腔外型、腔內(nèi)型、內(nèi)生型及混合型。較大腫瘤其內(nèi)可伴壞死、液化，強(qiáng)化方式以明顯不均勻強(qiáng)化居多[3]。不同的生長(zhǎng)方式，導(dǎo)致腫瘤與周圍組織關(guān)系不同，尤其是外生性、混合型病變，極易導(dǎo)致影像學(xué)誤診。曾有報(bào)道，外生性胃間質(zhì)瘤被誤診為胰腺來(lái)源腫瘤[4]。

從本例報(bào)道中，患者以腹部腫物為主訴入院，晚期胃癌患者與胃腸道間質(zhì)瘤患者均可出現(xiàn)腹部腫物體征。胃癌診斷并不困難，但患者因心律失常，未常規(guī)行胃鏡活檢檢查，無(wú)法明確病理。胃癌合并巨大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，巨大轉(zhuǎn)移表現(xiàn)突出，且為首發(fā)癥狀，其內(nèi)壞死、鈣化，在影像學(xué)上，表現(xiàn)為較低密度影及結(jié)節(jié)狀鈣化影，增強(qiáng)為不均勻強(qiáng)化，極易與混合型胃間質(zhì)瘤相混淆。

本病例以胃癌巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)，較少見(jiàn)。因無(wú)內(nèi)鏡檢查，病理診斷，胃癌原發(fā)病無(wú)法明確，繼而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)性質(zhì)無(wú)法明確，加之患者體征、巨大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)，均符合胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)。綜上，誤診為胃間質(zhì)瘤。因此在今后工作中應(yīng)吸取如下教訓(xùn)：首發(fā)癥狀或體征，不一定是原發(fā)病所致；當(dāng)患者無(wú)法完善常規(guī)檢查時(shí)，注意相關(guān)檢查所篩查疾病；術(shù)前盡量結(jié)合臨床、內(nèi)鏡及影像學(xué)資料，綜合分析，注意鑒別；術(shù)前無(wú)法明確的診斷，必要時(shí)術(shù)中快速病理，明確診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Scola D,Bahoura L,Copelan A,Shirkhoda A,Sokhandon F.Getting the GIST: a pictorial review of the various patterns of presentation of gastrointestinal stromal tumors on imaging[J].Abdominal Radiology,2017,42(5):1350.

[2]Lin Y,Chiu N,Li A,et al.Unusual gastric tumors and tumor-like lesions: Radiological with pathological correlation and literature review[J].World Journal of Gastroenterology,2017,23(14):2493.

[3]Levy AD,Remotti HE,Thompson WM,et al.Gastrointestinal stromal tumors:radiologic features with pathologic correlation[J].Radiographics，2003,23(2):283.

[4]Low G,Panu A,Millo N,Leen E.Multimodality imaging of neoplastic and nonneoplastic solid lesions of the pancreas[J].Radiographics[J].2011,31(4):993.