商業保險機構參與長期護理保險經辦模式比較
——基于北京市海淀區、青島市的分析

鐘玉英 程 靜

華南理工大學 廣東廣州 510640

1 問題的提出

當前，我國人口老齡化程度不斷加深，失能人口達到4 000萬并呈逐年攀升趨勢，單個家庭已無法承擔長期照護責任，而醫療保險并不能完全覆蓋這部分費用，從國家層面建立長期護理保險制度成為必然。為此，2016年7月人社部辦公廳發布《人社部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發〔2016〕80號)，要求在全國15個地區進行長期護理制度試點探索，截至目前，已有14個試點地區陸續出臺長期護理保險制度試點相關政策文件及實施細則，此外一些非指定試點地區也進行了相關探索。長期護理保險制度是對因年老、慢性疾病等導致生活部分或完全不能自理的老年人的護理費用進行補償的一種制度。[1]保障公民因年老、疾病、傷殘等導致長期失能時及時獲得長期護理服務，提高其生活質量，讓其共享發展成果。20世紀90年代中后期，國內開始對長期護理問題進行探討，研究主要包括國際比較與經驗借鑒、國外制度引入中國的可行性分析、護理需求及預測、籌資機制與給付機制設計等。自2012年以來，針對試點地區制度模式的探討與經驗總結的文獻也逐漸增多。[2- 4]

從長期護理保險制度運營推動主體角度以及國外經驗來看，老齡化社會需要政府和市場的積極合作才能滿足準公共品的需求，德國長期護理保險制度是在國家主導責任下的契約機制模式，形成了政府部門、私營部門、第三部門或公民個人等眾多行動主體彼此合作，在相互依存的環境中分享權力，共同管理社會福利事務的合作網絡。[5]國內學者們也進行了相應探討[6- 7]，但多數過于籠統，沒有對公私合作運行機制中各個運營主體及其相互合作關系系統闡述；對公私合作模式中合作范圍、購買方式、監管方式、盈虧承擔等缺少具體分析，從而無法為長期護理保險制度的公私合作模式提供更具操作化的對策建議。

事實上，長期護理保險制度運行機制涉及兩個重要環節：經辦環節和服務環節。經辦環節的公私合作模式主要體現為探索引入商業保險機構為代表的第三方機構參與長期護理保險經辦業務，而服務環節的公私合作模式主要體現為通過一定的考核機制引導不同性質的定點服務機構為失能人員提供護理服務。國內有少量研究對服務環節公私合作模式進行過研究。[8]但從經辦環節研究長期護理保險公私合作的成果還較為缺乏。本文擬立足長期護理保險經辦環節，從試點地區實踐情況出發，比較國內商業保險機構參與長期護理保險經辦的兩種典型模式中的公私合作機制，分析其各自特點與適用前景。

2 兩種經辦模式的主要做法

《人社部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中指出，社會保險經辦機構可以探索委托管理、購買以及定制護理服務和護理產品等多種實施路徑、方法，在確保基金安全和有效監控前提下，積極發揮具有資質的商業保險機構等各類社會力量的作用，提高經辦管理能力。這是從國家政策層面上鼓勵公私合作，提高長期護理保險經辦管理能力。但在各地區實際試點過程中，各類商業保險機構要如何介入到長期護理保險制度的運行中來非常重要，關系著長期護理保險制度公私合作機制能否健康持久。從各地區試點模式的規范文件看，目前商業保險機構參與長期護理保險經辦的公私合作模式主要有兩種：北京市海淀區模式和青島市模式。

2.1 北京市海淀區：商業保險機構承辦的模式

北京市海淀區目前有260萬常住人口，其中60歲以上老人有45萬人，占常住人口的19%。這45萬老人中，大約有20%處于失能、半失能狀況。[9]面對如此嚴峻的形勢，有必要啟動針對失能老年人的長期護理保險制度。根據《北京市海淀區失能護理互助保險實施細則(試行)》，海淀區長期護理保險制度初步形成了一個完全依托商業保險機構承辦模式的制度。

海淀區長期護理保險制度是自愿性參保，在參保人群上分為兩種情況：一種情況是年滿18周歲持有海淀區戶口的居民，通過購買相關產品，至少繳費10年，民政局給予所繳納保費10%～30%的補貼。這些居民年滿60周歲，若是出現失能情況即可得到一定范圍的相關護理服務。另一種情況是年滿60周歲，且已經出現失能情況的老人，他們通過繳納一定的保費即可馬上享受相應的服務，政府視情況在保費方面給予20%～60%的補貼。可以看出，在海淀區長期護理保險制度經辦層面上，公共部門僅給予參保人一定的保費補貼以及對商業機構進行監管，因此，在經辦環節上基本算是商業保險機構承辦。

在經辦環節(圖1)，一是符合條件的參保人自愿參加失能護理互助保險，投保于商業保險機構，而商業保險機構將對其進行核保，并對有護理服務需求的失能人員進行等級評估。二是老齡委辦公室主要負責：養老照護服務機構的準入準出審核；保險服務范圍和服務內容、服務項目支付標準的確定；協助商業保險機構開展相關保險業務、失能評估工作以及對商業保險機構服務進行監管。三是具有法人資質的商業保險機構即是經辦機構，一方面要與老齡委簽訂服務合作協議，負責承辦護理保險資金收繳、支付、結算、基金增值、風險防控。另一方面與準入的養老照護服務機構簽約，對其進行管理及服務監督，服務費用審核、結算支付等經辦服務。四是準入的養老照護服務機構為失能老人提供與失能等級相對應的服務項目。

圖1 海淀區長護制度公私合作機制

2.2 青島市：商業保險機構參與經辦業務的模式

青島市作為我國最早實施長期護理保險制度試點的地區，從 1987 年便步入老齡化社會，早在2012年已著手布局長期照護制度試點工作，逐漸發展出獨具特色的長期護理保險制度，并取得了較大成效。如今，蘇州、南通、安慶、廣州等全國大多數試點城市進行長期照護制度試點時對青島模式多有借鑒。

青島市長期護理保險制度屬于強制性參保，覆蓋城鄉社會醫療保險的參保人(2015年1月覆蓋面拓展到新農合參保人)，正常享受基本醫療保險的參保人經過評估鑒定符合條件的即可享受護理保險待遇?？梢钥闯銮鄭u市政府主導公私合作機制的長期護理保險制度覆蓋面廣，有利于保障各類失能人員護理服務需求?？紤]到公立社保機構在經辦過程中人力、物力、財力有限和商業保險機構所具有的經辦優勢，從而順勢引入商業保險機構，幫助社保經辦機構承擔部分經辦業務。

在經辦環節(圖2)，根據《青島市長期醫療護理保險管理辦法》，一是城鄉基本醫療保險參保人強制性參加長期護理保險，需要護理的失能人員向護理服務機構提出申請，護理服務機構對其進行初審后，上報社保經辦機構，社保經辦機構對符合條件的失能人員進行復審及失能等級評估，之后申請者即可享受相關護理服務。二是市人社部負責護理保險的行政管理工作，包括對經辦機構和護理服務機構的監管；三是市、區(市)社會保險經辦機構根據統一政策、分級經辦的原則，分別負責轄區內護理保險業務經辦管理，通過綜合考評擇優確定護理服務機構，與之簽訂合作協議，實行“定額包干、超支不補”的費用結算辦法；社保經辦機構積極探索建立第三方經辦服務的新型管理服務模式，引進有資質的商業保險機構參與護理保險經辦。

圖2 青島市長護制度公私合作運行機制

3 兩種模式比較分析

3.1 合作范圍

盡管國家政策層面積極鼓勵商業保險機構介入社會保障體系中，但商業保險機構畢竟是以營利為目的的企業法人，在長期護理保險制度公私合作機制基礎之上，合理劃分商業保險機構合作項目，明確商業保險機構為代表的私人部門與公共部門合作范圍，能夠充分發揮各主體的積極性，利用自身資源和優勢來共同推進長期護理保險制度健康運行。

長期護理保險制度主要涉及管理事務、經辦業務、服務業務。在試點實踐中，由于管理事務繁雜，涉及制度頂層結構設計層面，基本是由政府性部門統籌協調，通常派遣專門機構如老齡委辦公室、人社部、醫保辦等作為制度的主管部門，專門負責制度運行中的各項管理事務。而商業保險在提高運作效率上有著社會保險模式不可比擬的優勢[10]，商業保險機構介入長期護理保險制度只能是經辦業務或服務提供方面。在兩種典型模式公私合作機制中(表1)，海淀區由于長期護理保險制度純商業化操作，商業保險機構既要參與長期護理保險經辦業務，具體負責承辦護理保險資金收繳、支付、結算、基金增值、風險防控等，也間接參與服務提供(商業保險機構負責篩選合適的養老服務機構，并與之簽約，對其進行服務業務監督審核結算等)。在青島市長期護理保險試點實踐中，商業保險機構合作范圍僅限于參與部分經辦業務。

表1 公私合作機制中商業保險機構合作范圍分析

注：“√”表示商業保險機構可以參與的領域

3.2 購買方式

根據海淀區的試點實施細則，海淀區政府通過招標確定具有合作資質的商業保險機構作為長期護理保險的經辦機構，并且委托老齡委辦公室對商業保險機構進行監管，雙方簽訂合作協議，明確經辦事項、經辦要求、合作方式、風險分擔原則等內容，并約定雙方權利、義務和違約責任等。根據青島市的試點實施狀況，青島市正在積極探索建立委托第三方經辦監管的管理模式，青島市政府通過招標確定商業保險機構來參與護理保險基金的管理、運營、支付等工作，并且委托社保經辦機構監管商業保險機構。

可以看出，在長期護理保險制度公私合作模式中，兩地均為市政府招標引入商業保險機構，進而委托同級或上級公立機構進行簽約、監管。政府招標符合我國政府購買基本公共服務要求，但在長期護理保險制度中，由于無法精確估量經辦業務所需要的人力、物力、財力，政府招標過程中可能會出現一些商業保險機構“低價中標”現象，導致護理業務經辦質量難以得到保證(圖3)。

3.3 監管方式

在監管方式上(圖3)，海淀區商業保險公司即是長期護理保險的經辦機構，僅受上級機構(即民政局老齡委辦公室)的監管，向老齡委辦公室負責，匯報長期護理保險的經辦業務工作。青島市商業保險機構僅參與長期護理保險經辦業務，需要受到同級社保經辦機構的監管，匯報長期護理保險的經辦業務工作?？梢钥闯觯陂L期護理保險制度公私合作機制中，其監管方式仍然遵循“誰引入、誰問責”的原則。

圖3 兩種模式公私合作：合作關系及監管方式

3.4 盈虧承擔分析

海淀區商業保險機構作為經辦機構，基本上自負盈虧，公立部門只負責監管商業保險機構和對參保人繳費補貼，發生年度內盈余或虧損全部由商業保險公司承擔。商業保險機構盈利方式在于其年度內參保人繳費與護理人員報銷護理費之間的差額。即海淀區長期護理保險制度是自愿性參保，商業保險機構的盈虧與否取決于參保人數多少和護理成本。從參保人角度來說，這一模式也會存在逆向選擇問題。海淀區長期護理保險適用于具有本區城鄉戶籍年滿18周歲以上的居民，參保以戶為單位。這會導致家庭成員基本健康的家庭不愿意參保，而家庭成員中預計會有失能風險的家庭積極參保，這樣商業保險公司的盈虧存在一定的風險。這一公私合作模式穩定性較弱，若有長期盈利，商業保險機構就會繼續合作，若長期沒有盈利，商業保險機構就會選擇退出。但這也對商業保險機構具有很大的激勵作用，鼓勵商業保險機構自主經營，利用自身優勢拓展護理保險市場業務。

青島市商業保險機構僅參與部分經辦業務，協助社保經辦機構，基本上不承擔基金盈虧，只是收取一定基金管理費用，社保經辦機構負責盈虧。這一模式的公私合作穩定性適中，商業保險機構只有微利空間，對其激勵性不強。因為青島市長期護理保險制度屬于強制性參保，參加城鄉基本醫療保險的參保人均強制納入長期護理保險制度，制度的公益性極強，公私合作深度有限(表2)。

表2 兩種模式公私合作盈虧承擔分析

4 討論與建議

4.1 兩種模式應用前景

制度的基本屬性決定了制度的基本框架，也在很大程度上確定了制度實施的效果。[11]在長期護理保險制度經辦環節中，海淀區商業化占主導地位，政府通過公開招標引入商業保險機構，自負盈虧承辦全部經辦業務，并且受到民政局老齡委的監管。顯然該模式對商業保險機構的能力和信譽，對政府相關部門的監管能力有較高要求。青島市政府占主導地位，政府通過公開招標引入商業保險機構，盈虧共擔，與社保經辦機構一起承擔經辦業務，并且受到社保經辦機構的監管。該模式更多倚重政府部門經辦，來自商業保險機構的風險較低，但政府直接參與較多也可能增加辦事低效的風險。

4.2 完善合作機制的建議

4.2.1 合理劃分合作范圍

由于制度基本屬性不同，海淀區和青島市長期護理保險制度中商業保險機構在經辦環節參與的深度不同。海淀區在制度運行開始階段，政府部門應多扶持保險機構拓展業務市場，如由于自愿性參保會引發逆向選擇問題，政府部門有必要通過按群體和個人收入對投保人進行不同程度補貼，從而引導不同年齡段、不同健康狀況的居民參加長期護理保險制度，在青島市公私合作模式中，由于強制性參保，商業保險機構協助社保經辦機構經辦業務，從目前來看，多是一些規模較小的商業保險機構參與，需要承諾一定的優惠來充分調動商業保險機構的積極性，如鼓勵失能人員購買商業保險機構的商業性補充長期護理保險。在這一合作過程中，既不能夠損害長期護理保險公益性原則，也要保證商業保險贏利以避免損害其積極性。

4.2.2 科學引入商業保險機構

一是在長期護理保險制度中，需要優先選擇有資質、信用好、專業化的商業保險公司進行合作，其次才是競價高低。二是組織財政、民政、人社局、衛生、金融辦等多部門，成立專門的招標聯席會小組，設計科學合理的招標方案，負責引入商業保險機構。三是本著“誰引入、誰問責”的原則，明確部門責任。

4.2.3 加強對商業保險機構監管

應成立專門監督評估機構，監管商業保險機構的經辦服務行為。商業保險機構要定期向監督評估機構進行日常業務的匯報，涉及重大基金運營決策時，要經過監管機構的批準，但也需要給予商業保險機構一定的經營自主權，靈活發揮商業保險機構的資源配置能力。

4.2.4 明確盈虧承擔方式

由于商業保險機構的營利性與長期護理保險公益性之間的沖突，必須遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利率。首先根據公私合作范圍來確定，商業保險機構是全權承擔盈虧還是部分承擔盈虧，或者不用承擔盈虧。其次，在海淀區模式中，試點初期政府應該為商業保險機構擔保，積極鼓勵市民參加長期護理保險制度，幫助商業保險機構拓展長期護理保險市場。青島市模式保險基金當期有所結余，扣除商業保險機構的管理費用，結余額部分全部轉入長期護理保險基金賬戶。

近年來，中國各地的長期護理保險制度大多采用青島市模式，海淀區模式較少采用，這也表明結合本地方實際情況進行模式選擇至關重要。由于試點時間不長，兩種公私合作模式經辦環節實踐成效到底孰優孰劣，目前很難評估。但各擬試點地區應認清不同模式的特點，精心選擇改革參照樣本，合理推廣。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

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