省域基本公共衛生服務成本效果分析和TOPSIS法綜合評價：以湖北省為例

張 爽 辛艷姣

1.湖北省直公立醫院管理中心 湖北武漢 430079 2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

實施國家基本公共衛生服務項目是促進健康公平，實現社會公正的重要內容，是全面落實“以基層為重點”“預防為主”衛生與健康工作方針的重要舉措，對提高居民健康水平，促進“健康中國”建設具有重要意義。國內相關研究主要針對基本公共衛生服務實施效果或項目效率來進行評價，或單獨測算基本公共衛生服務成本，較少將項目成本與效果相結合。[1-4]因此，本文通過成本效果分析和TOPSIS法結合項目成本和項目實施結果，對湖北省基本公共衛生服務項目開展情況進行分析，針對評估結果中存在的問題提出相應建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 定量資料收集

采用分層隨機抽樣的方法，首先從湖北省11個地級市中各隨機抽取2個縣(區)，抽取6個縣級市；第二階段對每個縣(區)抽取2個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)，同時，每個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)隨機抽取兩家村衛生室(社區衛生服務站)。獲得該省28個縣區、56個鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和112個村衛生室2015年和2016年基本公共衛生服務信息系統數據資料。

1.1.2 定性資料來源

(1)通過政府相關網站及現場機構調查獲取基本公共衛生服務等相關政策文件；(2)關鍵人物訪談：選取4個縣(區)，對衛生行政部門負責人、基層醫療衛生機構負責人開展關鍵人物訪談。

1.2 分析方法

采用Excel 2010 對數據進行匯總、整理和分析，通過專家咨詢和層次分析法篩選基本公共衛生服務評價指標及確定各指標權重；同時運用成本效果法評價2016年樣本地區基本公共衛生服務整體經濟效果；應用Excel 2010進行加權TOPSIS法分析，得到各地區與最優方案相對接近程度，并對各縣區進行排序。

2 結果

2.1 基本情況

如表1所示，與2015年相比，2016年樣本地區基本公共衛生服務項目經費增加了11 080.37萬元，增長率達18%。按常住人口考慮，超過了當年國家規定的人均補助標準(45元/人)，但按實際服務人口考慮，實際人均補助標準偏低，僅為41元/人。

表1 樣本地區基本公共衛生服務項目基本情況

2.2 評價指標篩選

根據《國家基本公共衛生服務規范(第三版)》，通過查閱國內外相關文獻，采用層次分析法，以1～9的比例標度作為指標兩兩比較的標準，并通過專家咨詢，對指標的相對重要度進行評分，構建兩兩比較判斷矩陣，然后進行層次單排序，計算各指標的權重，并對判斷矩陣進行一致性檢驗，最后對專家意見進行綜合，確定基本公共衛生服務評價指標體系中各指標的權重系數(表2)。

2.3 成本—效果分析

成本—效果分析以樣本地區整體情況作為分析對象，將基本公共衛生服務經費作為項目成本，結果如表3所示。與2015年相比，基本公共衛生服務項目中無論是針對普通居民的健康管理還是針對孕產婦、兒童、老年人等重點人群以及慢性病患者和重性精神疾病患者的健康管理項目，管理人數和規范化管理人數均有所增加。從平均成本效果比(C/E)來看，2016年有6個項目成本效果得到明顯改善，分別是高血壓患者規范化管理、糖尿病患者規范化管理、嚴重精神障礙患者規范化管理、管理人群血壓控制人數、管理人群血糖控制人數以及傳染病疫情報告，仍有7個項目成本效果有待進一步改善。

2.4 加權TOPSIS法分析結果

(1)本文所選取的評價指標均為高優指標，故省略同趨勢化處理；

(2)對數據進行歸一化處理，確定有限方案中的最優方案Z+和最劣方案Z-。

表2 基本公共衛生服務評價指標及權重

表3 樣本地區基本公共衛生服務項目成本—效果分析

最優方案為：Z+=(0.0103，0.0100，0.0098，0.0379，0.0200，0.0160，0.0162，0.0164，0.0161，0.0097，0.0192，0.0187，0.0122)；

最劣方案為：Z-=(0.0077，0.0089，0.0088，0.0375，0.0172，0.0065，0.0118，0.0114，0.0098，0.0078，0.0105，0.0109，0.0066)。

(3)計算各評價對象與最優方案和最劣方案間的加權歐氏距離Di+和Di-，及評價對象與最優方案之間的相對接近程度Ci。Ci值越接近于1，評價結果越優。[5]

加權TOPSIS法評價結果如表4所示，該該省基本公共衛生服務項目的開展狀況差異較大，A2區Ci值最高為0.7811，M2區Ci值最低僅為0.2694。

表4 各縣區指標值與最優值相對接近程度及排序結果

3 討論

3.1 綜合運用不同方法，科學評價基本公共衛生執行狀況

隨著基本公共衛生服務項目籌資水平的不斷增長，新增經費是否進一步提高了基本公共衛生服務數量、質量，需要進行科學評價。通過結合兩種評價方法，一方面縱向比較項目實施情況，從整體上反映各項目經濟效果，從而分析新增資金是否得到了有效利用，并發現處于弱勢項目，以彌補TOPSIS法橫向比較會受到基線情況的影響；另一方面，通過橫向比較，客觀綜合評價各縣區基本服務項目并將結果排序，有助于發現結果背后的原因。

3.2 基本公共衛生服務政府投入不斷增加，但實際經費仍相對不足

研究發現，公共衛生服務數量和質量得到了極大提升。但經費撥付未考慮流動人口，縣區基本公共衛生服務經費的測算標準是人均經費補助標準乘以轄區內常住人口數，導致部分人口流入較多的縣區基本公共衛生服務經費實際投入不足。同時個別地區由于歷史遺留問題，財政投入時未計入當地高校學生人數，導致基本公共衛生經費財政投入不足。而高校作為流動人口密集的單位，也是公共衛生問題多發地區，經費投入相對不足在一定程度上制約了基本公共衛生服務項目的開展，影響項目數量和質量。

3.3 基本公共衛生服務數量和質量同時提升，但各項目開展情況存在一定差距

從成本效果分析結果上看，基本公共衛生服務部分項目質量有待進一步提高。慢性病患者健康管理率整體偏低，一方面可能與計算公式導致考核標準相對偏高有關，各地單純依靠橫向比較無法克服這一局限。以高血壓患者健康管理率的計算為例，轄區高血壓患病總人數的估算為轄區18歲以上人口乘以全省高血壓患病率，未考慮各地區高血壓患病率差異和人口結構，從而導致即使慢性病患者健康管理人數在逐年增加，健康管理率仍處于較低水平。另一方面，經濟欠發達地區隨著外出務工人數的增加，慢病患者管理工作存在一定困難。同時，個別地區老年人健康管理率偏低，與當地人口年齡結構有關，如部分地區人口結構偏向年輕化，老年人口比重較低，未達到9.09%(國家計算公式中的老年人比重)。上述兩個指標偏低也與居民對基本公共衛生服務認識不足，接受程度較低有關。

3.4 受基層醫療衛生服務體系制約，中西部地區項目績效差距較大

基層醫療衛生體系建設除了中央和省市級專項轉移支付經費外，更多地依賴地方財政投入，各地對基層醫療衛生服務體系經常性投入和專項投入差距較大。一方面，基層人才缺乏對開展公共衛生項目制約較大，在中西部尤其嚴重；另一方面，偏遠地區基本公共衛生服務項目開展成本較高，特別是一些需要上門服務的項目，由于人口密度較低、人口數少，按人頭撥付經費往往無法彌補服務開展的成本。

4 建議

4.1 將流動人口納入基本公共衛生服務經費預算范圍，建立動態增長機制

財政核算人口時，應充分考慮各地服務人口和常住人口的差異，可以考慮在常住人口基礎上，增加流動人口系數，將流動人口盡可能納入財政預算范圍，人口流入較多的地區，該系數大于1，人口流出較多的地區，往往人口密度偏低，服務成本較大，該系數可以保留取1，確保服務開展的財力支撐。

4.2 優化基本公共衛生服務績效考核方案，綜合運用適宜評價方法

提高基本公共衛生服務質量在項目考核中的比重，弱化管理率在項目考核中的比重，注重對管理人數絕對數增加的考核；根據各地區實際情況制定考核標準，合理確定慢性病患病率、老年人口比重等指標。綜合運用成本效果分析和TOPSIS法，通過縱向和橫向分析相結合的方法，克服單一方法不足，通過縱向的成本效果分析彌補上述指標由于地區差異造成的橫向比較的失真。

4.3 加大財政投入，推進基層醫療衛生服務體系建設

一方面加大政府經常性財政投入，繼續推進基層醫療衛生機構“提檔升級”建設，通過定向培養、脫產培訓、繼續教育等措施不斷提高基層機構(包括社會辦)公共衛生人員數量和質量，夯實基本公共衛生服務網底。另一方面加大對基本公共衛生服務專用設備投入(包括社會辦基層醫療衛生機構)，為基本公共衛生服務項目的開展提供保障。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

參 考 文 獻

[1] 李建富， 楊如璞. TOPSIS法和RSR法在開封市基本公共衛生服務項目績效考核評價中的應用[J]. 醫藥論壇雜志， 2015(11)： 68-69.

[2] 王鵬， 楊弦弦， 周錫鵬， 等. 2014年重慶市基本公共衛生服務項目效率分析[J]. 上海交通大學學報(醫學版)， 2016， 36(7)： 1054-1058.

[3] 鄭重， 夏挺松， 侯萬里， 等. 社區基本公共衛生服務成本研究[J]. 中國全科醫學， 2015(10)： 1129-1131.

[4] 林德南， 梁亮， 梁實， 等. 深圳市基本公共衛生服務項目成本測算研究[J]. 中國衛生統計， 2017， 34(2)： 322-324.

[5] 高永， 王玖， 石德文. 加權TOPSIS法綜合評價在Excel中的實現[J]. 中國衛生統計， 2007， 24(4)： 428-429.