深靜脈置管的臨床應(yīng)用及其護(hù)理研究

鞠萬(wàn)霞

摘 要：臨床上深靜脈置管應(yīng)用十分廣泛，其主要適用于長(zhǎng)期靜脈輸液、腫瘤化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、外周靜脈條件差的患者，包括血液透析和營(yíng)養(yǎng)支持以及腫瘤化療等。臨床應(yīng)用過(guò)程中，為保證應(yīng)用效果，還需要從管道管理和并發(fā)癥護(hù)理等方面做好相應(yīng)的干預(yù)工作。本次研究總結(jié)深靜脈置管的相關(guān)臨床應(yīng)用情況，并對(duì)深靜脈置管的臨床護(hù)理情況進(jìn)行分析

關(guān)鍵詞：深靜脈置管；并發(fā)癥；護(hù)理干預(yù)

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.016

文章編號(hào)：1006-1959（2018）04-0050-03

Abstract：The clinical application of deep vein catheterization is very broad.It is mainly applied to long-term intravenous infusion， tumor chemotherapy，parenteral nutrition treatment，patients with poor peripheral venous conditions，including hemodialysis and nutritional support and tumor chemotherapy.In the course of clinical application，in order to ensure the application effect，it is also necessary to make corresponding interventions in aspects of pipeline management and complications care.This study summarizes the clinical application of deep vein catheterization，and clinical nursing of deep vein catheterization analysis.

Key words：Deep vein catheterization；Complications；Nursing intervention

深靜脈置管是目前臨床治療過(guò)程中常用的一種方法，用途十分廣泛。可以作為血液透析臨時(shí)血管通路，或者用來(lái)對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持等[1]。深靜脈置管操作較為簡(jiǎn)單，給臨床治療和護(hù)理帶來(lái)了極大的便利，并有效減少了反復(fù)穿刺對(duì)患者身心造成的傷害。為保證深靜脈置管的應(yīng)用效果，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，需要為患者提供相應(yīng)的護(hù)理護(hù)理。本文對(duì)深靜脈置管的臨床應(yīng)用及其護(hù)理研究作一綜述。

1深靜脈置管的臨床應(yīng)用

1.1癌癥化療 癌癥患者化療過(guò)程中，根據(jù)不同的腫瘤類型，需要對(duì)其實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范的治療，該過(guò)程中患者需要長(zhǎng)期輸液、反復(fù)治療。化療藥在對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷的同時(shí)，對(duì)人體的正常組織也有一定的影響。通過(guò)深靜脈置管，可以有效降低局部穿刺的頻率，減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，解決了外周血管條件差的患者輸液難的問(wèn)題，并更好的保證化療過(guò)程的進(jìn)行[2]。導(dǎo)管易固定，穩(wěn)定性好，液體流速不受患者體位的影響，輸液時(shí)極大方便了患者的活動(dòng)。PICC留置時(shí)間可達(dá)1年，能為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤患者化療需要。

1.2用于各種引流 深靜脈置管過(guò)程中應(yīng)用的導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，可以用于臨床各種引流操作。引流過(guò)程中對(duì)血管產(chǎn)生的損傷較小，患者在改變體位的過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀[3]。同時(shí)，在置管之后，還可以結(jié)合不同患者的疾病和治療情況對(duì)引流的速度進(jìn)行合理的控制。例如，胸腔積液是晚期腫瘤患者常見的并發(fā)癥，其生成速度快且難以控制，需反復(fù)穿刺抽液。整個(gè)過(guò)程中，會(huì)給護(hù)理人員的各項(xiàng)操作產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致各種操作困難的出現(xiàn)。同時(shí)，反復(fù)穿刺也會(huì)對(duì)患者造成多次、反復(fù)的身心不良影響。而通過(guò)實(shí)施深靜脈置管引流，不僅可減輕患者痛苦，還可以結(jié)合不同患者的病情對(duì)實(shí)際的引流速度進(jìn)行合理的調(diào)控。

1.3用于血液透析通路 血液透析是臨床治療白血病常用的方法。透析治療中，可以將深靜脈置管作為透析通路予以應(yīng)用[4]。置管時(shí)要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持皮膚遂道開口的清潔干燥，以延長(zhǎng)管道的保留時(shí)間，保證血液透析的順利進(jìn)行。

1.4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 臨床對(duì)心臟病等患者進(jìn)行治療的時(shí)候，需要對(duì)其血流狀態(tài)密切關(guān)注，以及時(shí)掌握治療效果，并保證患者的安全。通過(guò)深靜脈置管，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的動(dòng)態(tài)血流監(jiān)測(cè)[5]。對(duì)不同部位的壓力情況進(jìn)行直接的監(jiān)測(cè)，包括中心靜脈壓等，從而為臨床治療提供參考依據(jù)。臨床針對(duì)一些危重患者，在對(duì)其右心房功能以及血容量等進(jìn)行判斷和分析的時(shí)候，常采用深靜脈置管對(duì)患者實(shí)施中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)對(duì)中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量檢測(cè)，進(jìn)而及時(shí)的實(shí)施有效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，全面改善生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)間。

1.5靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)于一些重癥患者，受到疾病的影響無(wú)法正常進(jìn)食。為改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可選擇通過(guò)深靜脈置管為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，以達(dá)到補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂等效果[6]。與周圍靜脈穿刺比較，深靜脈置管可輸入高濃度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，具有留置時(shí)間長(zhǎng)、輸注速度快、減少靜脈炎發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。在置管之后，管道可長(zhǎng)時(shí)間留置，輸注速度快，可以為患者提供快速、持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)供給，進(jìn)而更好的改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)其恢復(fù)[7]。

2深靜脈置管的臨床護(hù)理

2.1穿刺點(diǎn)護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)具備過(guò)硬的置管技術(shù)，操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，并以相關(guān)操作規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確的置入。保證動(dòng)作的迅速、準(zhǔn)確、輕柔，避免出現(xiàn)粗暴送管的操作。提高穿刺成功率，避免出現(xiàn)反復(fù)多次穿刺的情況，以減少對(duì)血管的損傷。穿刺成功用無(wú)菌透明貼膜固定，3M 敷料貼膜，每周更換，換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。置管處用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚2次，消毒范圍要寬于敷料，直徑>7 cm，先帖小塊無(wú)菌紗布后，再貼敷料貼膜。應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)，如翻身、坐起時(shí)，導(dǎo)管與輸液器脫離，立即把導(dǎo)管外露部分返折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員。置管后，護(hù)理人員要對(duì)患者做好針對(duì)性護(hù)理，密切觀察穿刺點(diǎn)的情況[8]。保持穿刺點(diǎn)皮膚的干燥、清潔，日常巡視發(fā)現(xiàn)紅腫、出血及時(shí)予以處理。

2.2導(dǎo)管管理 置管后，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的日常維護(hù)與巡視。在病床邊懸掛標(biāo)志，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行明確的標(biāo)注和說(shuō)明。定時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管巡視，仔細(xì)觀察置管情況。制定完善的床頭交接制度，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行交接，記錄導(dǎo)管情況。做好導(dǎo)管管理的健康教育和指導(dǎo)，引導(dǎo)患者及其家屬充分認(rèn)識(shí)到導(dǎo)管管理的重要性，并掌握導(dǎo)管基本保護(hù)措施[9]。密切關(guān)注導(dǎo)管的液體輸注情況，保持導(dǎo)管的通暢狀態(tài)。輸注酸堿藥物之間、刺激性藥物、黏附性強(qiáng)的藥物時(shí)均應(yīng)用生理鹽水沖管，并注意藥物間的配伍禁忌。在導(dǎo)管處采集血標(biāo)本時(shí)均應(yīng)用肝素液或生理鹽水徹底沖洗管道；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓應(yīng)用生理鹽水沖洗管道；對(duì)頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆引起壓力增高導(dǎo)致血液返流者亦應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖管。對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理，并隨時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)意外情況要及時(shí)上報(bào)。正常情況下每周更換敷貼和肝素帽一次，每周至少?zèng)_洗導(dǎo)管一次。長(zhǎng)期輸注氨基酸、脂肪乳、血制品等，要每2～3 h用生理鹽水快速?zèng)_管，并及時(shí)更換下一組液體，避免液體輸空。穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，無(wú)菌敷料隔日更換1次，敷貼松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換。對(duì)于接受化療治療的患者，為了將導(dǎo)管保留到靜脈治療周期結(jié)束，出院后治療間歇期必須定期到醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)。

2.3并發(fā)癥護(hù)理 深靜脈置管雖然具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，但也可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。以往韓燕等報(bào)道[10]，深靜脈置管后可能會(huì)出現(xiàn)血栓和導(dǎo)管堵塞以及靜脈炎等并發(fā)癥，其中導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率達(dá)21.3%。臨床護(hù)理中要警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生，做好相應(yīng)的護(hù)理工作。因此，在護(hù)理及操作過(guò)程中必須熟悉、了解這些可能發(fā)生的并發(fā)癥，積極采取預(yù)防措施，感染、導(dǎo)管阻塞、斷管、脫管、異位輸液、血栓形成與栓塞、導(dǎo)管性敗血癥等。另外，深靜脈置管的臨床應(yīng)用過(guò)程中，管道的留置時(shí)間控制也是一項(xiàng)十分重要的內(nèi)容[11]。而影響留置時(shí)間的主要因素是并發(fā)癥，臨床要注意通過(guò)合理的護(hù)理，以有效地延長(zhǎng)置管時(shí)間。對(duì)于經(jīng)過(guò)觀察和診斷確認(rèn)出現(xiàn)深靜脈血栓的患者，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下盡快對(duì)患者實(shí)施溶栓治療。治療過(guò)程中注意密切關(guān)注患者的凝血功能變化情況，及時(shí)對(duì)患者的出血傾向等進(jìn)行判斷和評(píng)估，警惕各種出血，以保障患者的安全。另外，護(hù)理人員要注意定期對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗和尿激酶、肝素法封管，以避免出現(xiàn)各種導(dǎo)管相關(guān)不良事件[12]。觀察導(dǎo)管周圍皮膚、患者體溫，定期進(jìn)行血培養(yǎng)。同時(shí)，作好心理護(hù)理。為了避免靜脈炎以及導(dǎo)管堵塞等情況的發(fā)生，臨床護(hù)理工作中，還要注意做好適當(dāng)?shù)牟僮骱吞幚怼Ｔ诖┐痰臅r(shí)候要注意盡可能的選擇適合患者血管情況的導(dǎo)管，并注意提高操作水平。另外，針對(duì)導(dǎo)管堵塞問(wèn)題，可利用一定的壓力對(duì)導(dǎo)管內(nèi)部進(jìn)行處理。除此之外，為有效減少導(dǎo)管感染的出現(xiàn)，置管時(shí)要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，并定時(shí)更換肝素帽[13]。

2.4拔管護(hù)理 拔管前要對(duì)患者進(jìn)行必要的健康宣教，告知患者拔管原因，并向患者簡(jiǎn)單介紹拔管的相關(guān)操作和具體過(guò)程。拔管的過(guò)程中，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證動(dòng)作輕柔。在管道拔出后，觀察導(dǎo)管是否完整，避免出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，部分導(dǎo)管殘留在患者血管中。在拔管后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行適度的按壓，按壓時(shí)間不少于5 min[14]。之后利用無(wú)菌紗布對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母采w，妥善固定紗布，并維持24 h。同時(shí)，對(duì)患者的進(jìn)行指導(dǎo)，叮囑患者在拔管后24 h內(nèi)避免從事各種劇烈活動(dòng)，以免局部出血。

3結(jié)論

隨著PICC置管技術(shù)的開展，減輕了患者反復(fù)穿刺及藥物外滲造成的痛苦，方便了患者日常生活，彌補(bǔ)了靜脈留置針、中心靜脈穿刺保留時(shí)間短的欠缺，大大提高了護(hù)理工作人員的工作質(zhì)量和服務(wù)水平。深靜脈置管因具備多種應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在臨床多種疾病的治療以及營(yíng)養(yǎng)支持等方面都得到十分廣泛的應(yīng)用，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但在具體的應(yīng)用過(guò)程中，還需要護(hù)理人員做好多方面的護(hù)理工作，以更好的減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證應(yīng)用效果。

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收稿日期：2017-7-18；修回日期：2017-9-4

編輯/錢洪飛