右美托咪定復合舒芬太尼全麻下大隱靜脈剝脫術術后鎮痛效果觀察

曾德武，于珊珊，李 亮，高 明

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

隨著人們生活物質水平的提高以及生物科技的發展，術后鎮痛已不再局限于單純止痛，如何在充分鎮痛的條件下減少術后并發癥的發生，從而加快術后康復漸漸成為討論的熱點。右美托咪定(Dex)是一種選擇性非常強α2-受體激動劑，具有鎮痛、抗焦慮、鎮靜、交感阻滯而無呼吸抑制作用[1]。它對于血流動力學影響較小，可減少圍術期阿片類藥物的用量及術后嘔吐等并發癥的發生[2]，本研究擬探討右美托咪定復合舒芬太尼在全麻下行大隱靜脈剝脫手術術后鎮痛的效果評估。

1 材料與方法

1.1一般資料

經醫學倫理委員會批準，選擇擬于我院全麻下擇期行大隱靜脈剝脫手術患者40例，患者均知情同意。隨機分為舒芬太尼(S)組和右美托咪定復合舒芬太尼(DS)組，每組20例。入選標準：喉罩置入行大隱靜脈剝脫手術患者 美國麻醉學家學會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級 年齡50-70歲 同意納入研究者。排除標準：認知功能障礙、嚴重精神疾病、有嚴重呼吸循環系統疾病或臟器功能不全者、長期使用鎮靜及鎮痛藥物史、嚴重心律失常等。兩組患者一般資料差異無統計學意義。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉前處理 患者入室后開放靜脈通路，麻醉誘導前給予乳酸鈉林格注射液5 ml/kg進行補液。常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)，面罩吸氧5 min。手術前一天與患者溝通盡量減少患者緊張情緒。

1.2.2麻醉誘導 靜脈給予咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、依托咪酯1.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg；快速誘導喉罩置入后接歐美達麻醉機行機械通氣，設置潮氣量6-8 ml/kg，呼吸頻率10-16次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35-45 mmHg。

1.2.3麻醉維持 兩組術中均持續給予七氟烷(MAC1.0-1.3)、輸注舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)，按需給予順苯磺酸阿曲庫銨 0.1 mg/kg，維持呼吸循環穩定。術中出現低血壓或高血壓(MAP低于或高于基礎值20%)時，調整輸液速度并給予麻黃堿5mg或尼卡地平10 μg/kg；若出現心動過緩或心動過速(HR<50次/min或HR>100次/min)則給予阿托品0.5 mg或艾司洛爾0.5 mg/kg。

1.2.4手術結束前30 min連接鎮痛泵，待患者自主呼吸恢復、清醒后拔除喉罩，送至PACU繼續觀察，待患者完全清醒且麻醉后恢復評分法(Steward)≥4分。

1.3鎮痛方法

S組給予舒芬太尼2.0 μg/kg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg；DS組給予舒芬太尼1.5 μg/kg、右美托咪定2.0 μg/kg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg。然后復合生理鹽水配成100 ml注入PCIA泵，PCIA背景劑量2 ml/h，自控劑量為0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。

1.4監測指標

采用疼痛VAS評分評價患者術畢(T1)及術后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)各時段疼痛程度并記錄其惡心嘔吐、寒顫、皮膚瘙癢等不良反應。

1.5統計分析

2 結果

2.1VAS評分兩組患者各時點VAS評分均小于4分，T2、T3、T4、T5時，S組VAS評分明顯高于S組(P<0.05)，見表1。

2.2術后不良反應兩組寒顫、嘔心嘔吐的發生次數有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者各時點VAS評分(分)

表2 兩組患者術后不良反應發生次數(次)

3 討論

大隱靜脈剝脫手術患者多為老年男性，該類患者常常合并高血壓病、糖尿病等，且靜脈血栓多見，血管條件普遍較差，良好的術后鎮痛可以避免因術后并發癥引發的心腦血管突發事件，且術后的快速康復可以有效的減少深靜脈血栓、腸梗阻等并發癥的發生。

阿片類藥物是一種選擇性的u受體激動劑，被廣泛用于術后鎮痛，其主要分為芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。其中，舒芬太尼(Suf)鎮痛效果是芬太尼的5-10倍，安全范圍大，效果持續時間長，反復給藥發生藥物蓄積的可能性小[3]。且Suf血流動力學穩定，對有患有缺血性心肌病的患者心臟有一定的保護作用[4]，然而，要求舒適化醫療的今天，副作用日益凸顯，如惡心嘔吐、尿滁留、便秘、藥物依賴等，延長了術后住院甚至臥床時間，很大程度上增加了術后并發癥(如深靜脈血栓形成、腸梗阻等)發生概率。且阿片類藥物本身(主要為u受體激動劑)可能抑制細胞介導的免疫和主機抗腫瘤的防御[5]。故而，保證充分鎮痛的前提下減少阿片類藥物的用量成為解決辦法之一。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2-受體激動劑，除常用的鎮靜效果外，具有中度鎮痛作用，其鎮痛作用不呈劑量依賴性，在0.5 μg/kg時，可達到較為顯著的封頂效應[6]。但研究表明[7]，在右美托咪定低于在不使人失去知覺的劑量下，右美托咪定在急性疼痛模型中缺乏有效的鎮痛活性。雖然單獨應用Dex不能減輕疼痛強度，但能夠減輕疼痛引起的不愉快感，它與阿片類藥物具有協同作用，圍手術期可以減少阿片類藥物的用量[8]。且Dex還可以通過高選擇性激動位于中樞神經系統及外周的α2腎上腺素能受體，減少血漿去甲腎上腺素及皮質醇的濃度，降低應激狀態下異常增高的血壓及心率，穩定血流動力學，減少心肌缺血的發生[9]。故而，術后鎮痛中通常將Dex與阿片類藥物合用，以達到良好的鎮痛效果。

術后認知功能障礙(POCD)作為麻醉并發癥之一，近年來頗受重視，其多發于老年全麻后，高血壓病及術后炎癥反應等為其多發因素，行大隱靜脈剝脫手術患者屬于高危人群。故而，穩定的血流動力學及良好的鎮痛效果可以有效的減少其發生概率。研究表明[10]，Dex對術后認知功能的恢復有一定作用。且Dex還有抗交感等效應，可降低促炎細胞因子的分泌，具有神經保護作用[11]。

綜上所述，Dex復合舒芬太尼用于術后鎮痛，可以有效的減少多種術后并發癥的發生概率，同時提供更好的鎮痛、鎮靜效果，加速術后恢復，使患者獲得更佳的術后體驗。

參考文獻：

[1]Khan Z P，Ferguson C N，Jones R M．Alpha-2 and imidazoline receptor agonists．Their pharmacology and therapeutic role[J]．Anaesthesia，1999，54(2)：146.

[2]林 瑩,陳彥青,戴雙波.舒芬太尼復合右美托咪定婦科腔鏡手術術后鎮痛效果觀察[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(7):690.

[3]Maciejewski D.Sufentanil in anaesthesiology and intensive therapy[J].Anaesthesiology Intensive Therapy,2012,44(1):35.

[4]Bhavsar R,Sloth E,Folkersen L,et al.Sufentanil preserves hemodynamics and left ventricular function in patients with ischemic heart disease[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2011,55(8):1002.

[5]Snyder G L,Greenberg S.Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence[J].British Journal of Anaesthesia,2010,105(2):106.

[6]Kanazi G E,Aouad M T,Jabbour-Khoury S I,et al.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2006,50(2):222.

[7]Angst M S,Ramaswamy B,Davies M F,et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans[J].Anesthesiology,2004,101(3):744.

[8]Scheinin B,Lindgren L,Randell T,et al.Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl[J].British Journal of Anaesthesia,1992,68(2):126.

[9]Carollo D S,Nossaman B D,Ramadhyani U.Dexmedetomidine:a review of clinical applications[J].Current Opinion in Anaesthesiology,2008,21(4):457.

[10]Xu G,Li L L,Sun Z T,et al.Effects of Dexmedetomidine on Postoperative Cognitive Dysfunction and Serum Levels of b-Amyloid and Neuronal Microtubule-Associated Protein in Orthotopic Liver Transplantation Patients[J].Annals of Transplantation,2016,21:508.

[11] Sato K，Kimura T，Nishikawa T，et al．Neuroproteetive effects of a combination of dexmedetomidine and hypothermia after ineomplere cerebral ischemia in rats[J]．Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(3)：377.