腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的臨床研究

雷永東，劉小勇，向宸輝（.成都北新醫院泌尿外科，四川成都60500；.成都醫學院第一附屬醫院泌尿外科，四川成都60500）

精索靜脈曲張（VC）是男性繼發性不育的重要因素，多發于青壯年，發病率約為15%[1]。在VC的治療上，傳統多行開放式手術，該術式盡管可有效切除曲張精索靜脈，但創傷大，術后復發率高，且難以真正提高因VC導致不育患者配偶的受孕率[2]。近年來，隨著顯微鏡技術的不斷發展，顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術（HLOISV）已逐漸應用于臨床，并被多數醫者認為是治療VC的“金標準”[3]。為研究HLOISV治療VC的臨床療效，作者于2015年7月至2016年6月將HLOISV應用于VC的臨床治療，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2016年6月于成都北新醫院行手術治療的VC患者88例，按照隨機數字表法分為腹膜后組和腹股溝組，每組44例；患者均已婚；年齡 25～37 歲，平均（31.49±3.21）歲；患病時間 5個月至 6年，平均（1.86±0.22）年；位置：左側 50例（56.82%），右側38例（43.18%）；曲張程度：Ⅰ度42例（47.73%），Ⅱ度 29例（32.95%）；Ⅲ度 17例（19.32%）。納入標準：符合世界衛生組織關于VC相關診斷標準，并經計算機斷層掃描（CT）、彩色超聲證實為原發性VC患者；符合手術指征患者；簽署知情同意書的患者。排除標準：陰囊疾病患者；肝腎功能異常患者；依從性差患者；血液疾病患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=44）

1.2 方法

1.2.1 腹膜后組 腹膜后組行經腹膜后HLOISV治療。患者硬膜外麻醉，于髂前上棘前內側約2 cm腹壁下斜形切開，切口下至腹股溝內環位，將腹外斜肌切開后，鈍性分離腹橫肌及腹內斜肌，把腹膜向內上推開，切開精索血管周圍筋膜，10倍鏡下結扎精索靜脈，結扎時注意保護神經、睪丸動脈及淋巴管。

1.2.2 腹股溝組 腹股溝組行經腹股溝HLOISV治療。患者硬膜外麻醉，于腹股溝中點向上向內約1 cm位至恥骨結節位斜向切出約3～5 cm切口，達腹股溝管后，將提睪肌切開并游離精索，于10倍鏡下游離精索靜脈，于內環口位行精索靜脈結扎，并將曲張靜脈游離出后切除，術中注意保護神經、睪丸動脈及淋巴管。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、手術時間、術后1 d體溫、住院時間；比較術前1 d及術后12個月A+B級活動力精子、精子密度、精子存活率等精液質量指標；比較術后并發癥及術后12個月內復發情況等指標。精液質量指標以精子分析系統進行分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、術后1 d體溫、住院時間比較 兩組術中出血量、手術時間、術后1 d體溫、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術前1d及術后12個月精液質量指標比較 術前1 d，兩組A+B級活動力精子、精子密度、精子存活率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后12個月，兩組A+B級活動力精子、精子密度、精子存活率均較術前1 d提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后12個月，兩組A+B級活動力精子、精子密度、精子存活率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組術中出血量、手術時間、術后1 d體溫、住院時間比較（±s）

表2 兩組術中出血量、手術時間、術后1 d體溫、住院時間比較（±s）

注：-表示無此項

組別腹膜后組腹股溝組n 44 44 t P--術中出血量（mL）4.48±0.46 4.63±0.48 1.496 6 0.138 2手術時間（min）37.83±3.89 38.54±3.93 0.851 7 0.396 7術后1 d體溫（℃）36.85±3.71 36.90±3.74 0.063 0 0.949 9住院時間（d）7.82±0.79 7.87±0.82 0.291 3 0.771 5

表3 兩組術前1 d及術后12個月精液質量指標比較（±s）

表3 兩組術前1 d及術后12個月精液質量指標比較（±s）

注：與腹股溝組術前1 d比較，aP＞0.05；與本組術后12個月比較，bP＜0.05；與腹股溝組術后12個月比較，dP＞0.05

指標A+B級活動力精子（%）精子密度（×106/mL）精子存活率（%）腹膜后組（n=44）術前1 d 34.86±3.53ab 72.98±7.32ab 36.86±3.73ab術后12個月75.83±7.62d 153.89±15.50d 74.65±7.51d腹股溝組（n=44）術前1 d 34.83±3.51b 72.91±7.28b 36.83±3.71b術后12個月75.71±7.60 150.72±15.47 74.60±7.48

2.3 術后并發癥及術后12個月內復發情況比較 腹膜后組術后并發癥發病率低于腹股溝組，差異有統計學意義（χ2=4.372 3，P=0.036 5）；腹膜后組復發率低于腹股溝組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 術后并發癥及術后12個月內復發情況比較[n（%）]

3 討 論

VC是指精索內蔓狀靜脈叢發生的擴張和迂曲，常易引發男性不育[4]。目前，VC導致男性不育的機制尚不清楚，部分研究認為，VC可導致睪丸血液循環障礙，升高睪丸溫度，降低生精細胞功能[5]。此外，睪丸局部長期缺血缺氧及代謝廢物的蓄積也可影響性腺軸的分泌功能，降低生精能力[6]。手術治療VC可切除曲張靜脈，恢復血液循環，改善睪丸容積及精液參數，提高男性生育能力[7]。

經腹股溝HLOISV與經腹膜后HLOISV是臨床治療VC的重要方法[8]。經腹股溝HLOISV解剖層次相對較淺，暴露范圍較廣，便于術中操作。但由于內環周圍精索內靜脈存在較多的分支，且多為蔓狀靜脈叢，縱橫交織，互相吻合，難以處理。靜脈受手術創傷刺激常易攣縮，致使出現漏扎，從而導致術后復發[9]。經腹股溝HLOISV還易導致精索動脈損傷，不但影響術后恢復，還會引發多種并發癥[10]。經腹膜后HLOISV盡管解剖層次相對深，但涉及的精索靜脈分支相對較少，并且暴露清楚，操作簡單，不但不易漏扎血管，還可避開輸精管，避免引發輸精管損傷[11]。有研究證明，漏扎是導致VC復發的主要因素，輸精管及睪丸動脈周圍伴行大量的微型靜脈，術中為保護睪丸動脈、輸精管及小淋巴管常易漏扎這些伴行的微型靜脈，術后這些微型靜脈常易在靜脈壓力增加的情況下逐漸擴張，導致VC復發[12]。而顯微鏡可實現局部放大，不但徹底結扎靜脈，避免術后復發，還可避免傷及其他組織，促進術后恢復[13]。

在本研究中，兩組患者術中出血量、手術時間、術后1 d體溫、住院時間等手術相關指標，以及術后復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），且術后12個月精液質量大幅提升。但經腹股溝HLOISV術后并發癥發病率明顯高于經腹膜后HLOISV組，提示盡管2種術式均可達到治療VC的目的，但經腹膜后HLOISV較經腹股溝HLOISV更具優勢。

綜上所述，經腹膜后HLOISV治療VC結扎徹底，可有效提高患者精液質量，且創傷小，術后并發癥發病率低，值得臨床應用。

[1]XUELIANG W，QINGBO L，RUIMING Z，et al.Therapeutic efficacy and safety of laparoscopic surgery versus microsurgery for varicocele of adult males：A meta-analysis[J].Medicine（Baltimore），2017，96（34）：e7818.

[2]徐其濤.青少年原發性精索靜脈曲張的治療進展[J].現代泌尿外科雜志，2015，20（5）：360-363.

[3]蔡偉飛.腹膜后與腹股溝管切口顯微鏡下精索靜脈結扎治療精索靜脈曲張的對比研究[J].現代診斷與治療，2015，26（5）：1131-1132.

[4]MOLINA ER，EGUI RMA，LA TJ，et al.Back pain after varicoceleembolization[J].Arch Esp Urol，2017，70（6）：623-624.

[5]FUGLESANG C，SONKSEN J.Studies on varicocele and subfertility-an ongoing debate[J].Scand J Urol，2017，51（3）：228-236.

[6]鄭慧杰，熊海云，余明主，等.青年精索靜脈曲張程度與精液質量的相關性分析[J].中國男科學雜志，2016，30（7）：54-56.

[7]柳良仁，楊博.精索靜脈曲張外科治療進展[J].西部醫學，2016，28（2）：285-287.

[8]萬明發，江明友，洪鐘亮.顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術對睪丸血流動力學及精液質量的影響研究[J].浙江醫學，2016，36（16）：1358-1359.

[9]呂坤龍，鄔健斌，吳觀土，等.腹股溝下顯微精索靜脈結扎術與腹膜后精索內靜脈高位結扎術療效比較[J].新醫學，2015，46（3）：153-156.

[10]姬仲.腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張療效觀察[J].河南外科學雜志，2016，22（6）：95.

[11]趙逢君.小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術205例診治體會[J].中國實用醫藥，2015，10（14）：78-79.

[12]嚴旅軍.腹膜后精索靜脈高位結扎兩種切口在不同個體中的應用效果分析[J].臨床軍醫雜志，2013，41（4）：416-417.

[13]管德輝，曾憲輝，陳陽.117例精索靜脈曲張患者手術前后精液參數變化的臨床觀察[J].航空航天醫學雜志，2016，27（5）：600-602.