H7N9禽流感重癥患者10例救治分析

李桂成，艾晨牧，李 濤，朱惠民，段 智（郴州市第一人民醫院，湖南423000）

H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，部分患者病情進展快，受累器官較多，易發展為重癥患者，預后不佳。為進一步提高H7N9禽流感重癥患者的臨床救治水平，現將本院10例成人H7N9禽流感重癥患者的臨床資料和救治體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年4月本院重癥醫學科三區收治的10例成人H7N9禽流感重癥患者為研究對象，所有患者均經郴州市或湖南省疾病預防控制中心確診。其中男9例，女1例；年齡31～78歲，平均（58.1±18.5）歲；65歲及以上患者5例（50%）。患者體重指數 18.0～33.7 kg/m2，平均（25.4±4.5）kg/m2。10例患者中，既往有2型糖尿病者1例，冠心病者1例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）4例，肥胖2例。入院時合并急性腎功能不全（AKI）5例，合并急性冠狀動脈綜合征1例，合并膿毒性休克1例。發病前，10例患者均有動物暴露史，其中，8例有病禽直接接觸史，2例發病前2周曾到過活禽市場。患者發病至就診時間為3～13 d，平均（6.6±2.7）d。入院 24 h，10 例患者中急性生理慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分最低13分，最高38分，平均（22.3±8.6）分；序貫器官衰竭評估（SOFA）評分最低 3分，最高 13分，平均（7.1±3.1）分。見表1。

表1 10例H7N9禽流感重癥患者的一般資料和臨床表現

1.1.2 診斷標準 所有患者均符合中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2014 年版）》診斷標準[1]：（1）有發熱、流感樣癥狀或肺炎表現，或有流行病學接觸史；（2）呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。參照國家衛生健康委員會2017年1月頒布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）》，符合以下1項主要標準或3項及以上次要標準者可診斷為重癥患者。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需血管活性藥物維持血壓治療。次要標準：（1）呼吸頻率大于或等于 30 次/分；（2）氧合指數小于或等于 250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮水平大于或等于7.14 mmol/L；（6）收縮血壓小于90 mm Hg，需積極的液體復蘇。

1.2 方法 采用如下措施對患者進行綜合治療。

1.2.1 抗病毒治療 10例患者均在疑診或確診后第一時間給予了抗病毒治療，其中1例患者單純口服奧司他韋（達菲）抗病毒治療（150 mg，2次/天，療程 10 d），5例患者單純靜脈使用帕拉米韋抗病毒治療（600 mg，1 次/天，5～7 d 后改為每天 300 mg，總療程 7～10 d），4例患者先予帕拉米韋抗病毒治療，足療程后，下呼吸道分泌物病毒檢測仍未轉陰，序貫使用了達菲抗病毒治療，直至病毒轉陰。

1.2.2 呼吸支持 根據患者呼吸狀況及氧合指數給予高呼氣末正壓通氣（PEEP）+呼吸機輔助通氣，或輔以俯臥位通氣改善氧合指數。10例患者中有8例患者給予了呼吸機輔助通氣，其中有創呼吸機輔助通氣6例，無創呼吸機輔助通氣2例。

1.2.3 血液凈化 根據患者腎功能及炎性反應指標，酌情給予床旁持續血液凈化治療（CRRT）。10例患者中有5例患者進行了CRRT治療。

1.2.4 抗炎治療 10例患者均在診斷明確后給予甲強龍抗炎治療，40～80 mg/d，療程 3～5 d。

1.2.5 抗感染治療 10例患者均予第三代頭孢菌素進行經驗性抗感染治療，后期根據下呼吸道分泌物微生物培養及藥敏試驗結果調整抗菌藥物方案

1.2.6 并發癥處理 積極處理合并癥和并發癥。

2 結 果

2.1 患者癥狀及體征 所有患者均有發熱，體溫37.8～40℃；10例患者病初均有咳嗽癥狀，3例患者無痰，7例患者合并有咳痰癥狀；10例患者均有呼吸困難表現，呼吸困難進行性加重并進展至中、重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。其中，中度ARDS為2例，重度ARDS為8例。

2.2 實驗室檢查結果 入院時，10例患者中有4例白細胞計數正常，3例白細胞計數增高，3例白細胞計數下降，白細胞計數最低為 0.98×109L-1，最高為 15.3×109L-1，平均 6.5×109L-1±4.7×109L-1。入院時 10 例患者淋巴細胞計數均有不同程度下降，最低為0.26×109L-1，平均為0.48×109L-1±0.17×109L-1。入院時 10 例患者 C 反應蛋白檢測值均增高，平均為（113.7±39.8）mg/L；10例患者中2例血清降鈣素原值大于10 μg/L，其余8例血清降鈣素原值小于0.5 μg/L；10例患者乳酸脫氫酶均增高，最低為 347.5 U/L，最高為 1 307.7 U/L，平均（794.2±322.4）U/L。

2.3 肺部影像學表現 10例H7N9禽流感重癥患者均進行了肺部計算機斷層掃描（CT）或X線片檢查，影像學改變主要表現為肺野滲出和（或）實變影。早期以單個肺野滲出性改變為主，隨著病情進展，肺部滲出很快累及至多個肺野，甚至全肺野，病變以雙側中下肺野為主，伴或不伴少量胸腔積液。

2.4 臨床轉歸 10例成人H7N9禽流感重癥患者中，病死2例，存活8例，救治成功率為80.0%，其中1例死于上消化道大出血，1例死于呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）。10例患者中，駐留重癥監護病房（ICU）最短時間 9 d，最長 41 d，平均駐留 ICU時間（21.1±9.8）d。住院時間最短 20 d，最長 41 d，平均住院時間（29.0±7.9）d。10例患者中7例發生了醫院內感染，1例發生了自發性氣胸。

3 討 論

H7N9禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒，是一種新型重配病毒。人群對其普遍易感[2]，感染后多數患者一般表現為咳嗽、咳痰及發熱等流感樣臨床特點[3]，可有胸悶、咽痛、氣促及肌肉酸痛等伴隨癥狀，出現與H1N1感染相似的臨床表現[4]。重癥患者除出現咳痰、咳痰臨床癥狀外，高熱和短期內出現呼吸衰竭是其特征，部分患者可因呼吸衰竭甚至MODS而死亡[5]。因此，早期識別重癥患者并盡早采取抗病毒等綜合治療措施是降低病死率的關鍵。

有研究顯示，老年合并基礎疾病的H7N9禽流感患者容易演變為重癥患者[6-7]。本組10例重癥患者中有5例患者年齡大于65歲，而這5例重癥患者中有4例患者合并有COPD病史，說明老年合并有基礎疾病的H7N9禽流感病毒感染者確實容易發展為重癥患者，其結果與潘建光等[8]的報道相符。雖然老年H7N9禽流感感染患者容易發展為重癥患者，但是本研究中有2例年齡30歲左右的患者在感染H7N9禽流感病毒后不久很快出現急性呼吸窘迫癥狀，究其原因，可能與該2例患者合并有重度肥胖有關，提示肥胖可能是發展成H7N9禽流感重癥患者的重要危險因素之一。因此，對于某些年輕肥胖H7N9禽流感感染患者，醫務工作者也不能掉以輕心。

盡早抗病毒治療是救治H7N9禽流感患者的關鍵步驟，目前可以選用的抗病毒治療藥物主要是神經氨酸酶抑制劑，如奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋。由于扎那米韋是吸入粉霧劑，而奧司他韋只能口服給藥，因此，對于重癥患者建議盡早使用帕拉米韋氯化鈉注射液。其不但起效快，而且可避免危重患者胃腸功能差、藥物吸收不足等缺點。有研究發現，在細胞試驗中，帕拉米韋對神經氨酸酶的半數有效水平、半數抑制水平均遠超扎那米韋和奧司他韋[9]，因此，比較適合H7N9禽流感重癥患者的抗病毒治療。本組10例重癥患者中，僅1例患者單純使用奧司他韋口服抗病毒治療，其余9例患者均使用帕拉米韋靜脈劑型。從救治效果分析，對于重癥患者，作者也建議盡早使用靜脈劑型帕拉米韋氯化鈉注射液。如果靜脈使用帕拉米韋氯化鈉注射液足療程后患者下呼吸道病毒檢測仍未轉陰，建議序貫使用奧司他韋，直至連續2～3次下呼吸道病毒檢測轉陰，以免出現病毒復燃現象[10]。另外，在抗病毒治療的同時，合理采用呼吸支持技術及CRRT保護重要器官功能，可為原發病救治贏取時間。此外，應積極做好醫院內感染防控、防止患者出現嚴重的二重感染等策略均有助于改觀H7N9禽流感重癥患者的救治效果。

近4年來，作者在H7N9禽流感救治方面有較多的臨床經驗積累，但在經驗性抗菌藥物使用、醫院內感染有效防控等方面還需進一步總結和提煉。

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