老年綜合評估對老年骨質疏松癥患者生活質量的影響

馮 艷，楊 君，劉欣彤（重慶醫科大學附屬第一醫院老年病科，重慶400016）

骨質疏松癥是以骨量減少、骨質量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病[1]。老年綜合評估（CGA）是對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經濟等多層面進行全面評估，已經成為老年醫學實踐中不可缺少的工具之一[2]。在國外，CGA已經被廣泛用于醫院、社區、養老機構、護理院等[3]。以專科病房老年骨質疏松癥患者為應用平臺，以護理為切入點，基于CGA的臨床護理干預實踐尚屬空白，目前國內以醫院為基礎的CGA工作開展非常有限，仍值得廣大的醫學工作者進一步深入研究和探討[4]。老年人骨質疏松癥病程進展緩慢，由于知識缺乏等因素影響，病情極容易被忽視，如不及時加以治療及健康指導，極易引發機體多處骨折，嚴重影響老年人生活質量[5]。本科于2016年1月至2017年9月將CGA應用于老年骨質疏松癥患者護理中，在提高患者生活質量、減少護理安全不良事件發生率等方面取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年9月本院青杠養護中心老年骨質疏松癥患者86例為研究對象，其中男 54例，女 32例；年齡 65～93歲，平均（79.74±6.62）歲。采用隨機數字表法將其分為對照組43例，觀察組43例。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）年齡大于 60 歲；（2）神志清楚；（3）符合骨質疏松癥診斷標準，雙能X線骨密度儀（DXA）測量的骨密度為目前通用的骨質疏松癥診斷指標，對于絕經后女性、50歲及以上男性，建議參照世界衛生組織推薦的診斷標準，即骨質疏松癥診斷標準為T小于或等于－2.5。剔除標準：（1）不愿意參加本研究；（2）語言溝通交流障礙者；老年癡呆患者；伴嚴重并發癥或急危重癥患者；在治療過程中，中途退出研究者。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度、疼痛程度等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組給予老年骨質疏松癥患者護理常規，包括飲食、運動、用藥及疾病知識指導、協助臨床檢查，日常護理每日的護理工作量根據患者情況完成[6]。

1.2.2 觀察組 （1）建立CGACGA檔案。觀察組在對照組常規護理的基礎上，由老年科主任、護士長、主管醫師、主管護士、CGA師、營養師等成立CGA團隊。參照國內外CGA相關資料，根據老年患者疾病特點，團隊討論，自行整合設計，確定CGA量表評估內容。軀體健康方面評估內容包括個人基本信息、生活行為與社會功能評估、生活喜好、睡眠情況、基本數據測量、實驗室輔助檢查、多重共病問題評估、營養狀態評估（NRS2002）；生活能力方面評估包括老年日常生活能力評估量表（ADL）、生活品質問題評估、視力評估、聽力評估、溝通能力評估、尿失禁情況、排便情況、疼痛數字評分法、跌倒風險評估、壓瘡評估表；精神健康方面評估包括老年抑郁（GDS）篩查、簡易智能量表（MMSE）。（2）制訂護理目標與實施護理措施。由CGA師對觀察組患者在入院24～72 h內完成CGA評估，建立CGA檔案。針對評估的具體結果，由綜合評估團隊討論，結合患者的個體化情況，制訂科學、全面、規范、個性化的護理計劃并組織實施。對于篩查評估為陽性結果的患者在醫護站護理人員管床一覽表對應的床號貼上標簽，以便提醒護理人員關注患者存在的問題[7]，同時于患者床頭卡貼上“CGA”標識，主管護士并將陽性結果納入護理問題，制訂個體化、詳細具體的護理目標、護理計劃，實施動態護理措施，并記錄在護理病歷中，于書面及床旁交接班。護士長負責護理質量控制，評價護理目標是否實現。護理目標分為“部分實現”“完全實現”2級。每項護理目標完全實現后才能停止該護理計劃，若不能實現，納入綜合評估團隊討論，分析原因，提出整改措施。主管護士根據NRS評分，給予按摩、理療等物理方法，以及音樂、心理等治療方法緩解患者疼痛。若疼痛劇烈者，可根據主管醫師治療方案，必要時給予止痛藥。對有視力及聽力障礙、日常生活能力下降、有跌倒風險的患者給以不同程度的生活照顧，并從住院環境、患者自身的平衡能力、是否存在糖尿病及體位性低血壓等情況，采取預防跌倒措施和健康教育，告知患者運動、站立、移位、如廁、洗澡、衣著及輔助用具使用等注意事項[8]，告知其一旦發生跌倒后的后果及嚴重程度，讓患者思想上重視，并配合執行健康教育。通過Braden評估出壓瘡高危患者，特別是長期臥床的患者，通過保持患者皮膚清潔干燥，減少剪切力和摩擦力，定時翻身，使用減壓工具、補充營養等護理措施，積極預防，防止壓瘡發生。CGA能夠發現某些對老年營養產生影響的潛在問題（如慢性疼痛及焦慮抑郁影響食欲，牙齒問題、日常生活自理能力下降及家庭社會支持不夠影響進食），對發現的問題進行科學干預，改善老年患者情緒及攝食量，進而改善其營養狀態[9]。在營養師的指導下合理膳食，多食含高鈣食物及蔬菜水果，養成定時排便習慣，保證充足的飲水量，防止便秘的發生。結合老年患者特殊的生理心理狀態及社會因素等制訂個體化方案，減少“處方瀑布”，同時臨床藥師對老年患者還需給予適當的用藥教育，提高老年患者的用藥依從性[10]。通過應用CGA，能及時發現患者不良情緒，從而引導患者盡量避免采取消極的應對方式，多采取積極應對方式，以提高生活質量[11]。

表1 兩組患者CGA干預后生活質量評分比較（±s，分）

表1 兩組患者CGA干預后生活質量評分比較（±s，分）

項目生活領域心理領域獨立性領域社會關系領域環境領域精神支柱/個人信仰/宗教領域干預前干預后觀察組11.98±2.37 11.70±1.98 12.63±2.83 11.91±2.16 11.53±2.31 11.15±1.46對照組11.12±2.04 11.91±2.09 12.30±2.03 11.79±2.30 11.98±2.77 10.85±1.91 t P t P 1.868 0.499 0.548 0.227 0.922 0.417 0.069 0.620 0.587 0.821 0.362 0.684觀察組14.95±2.10 15.30±3.43 14.67±3.56 14.56±2.49 14.02±2.41 11.08±0.49對照組12.72±1.59 12.28±1.88 12.63±2.08 12.35±2.29 12.14±2.61 12.38±2.57 7.971 6.146 3.122 4.735 2.701 1.915 0.000 0.000 0.003 0.000 0.010 0.080

1.2.3 評價效果 住院6個月后對兩組患者身體狀況和生活質量等方面采用生活質量量表WOHQL-100進行評價，合計24個問題，包括6個內容：生理與心理、獨立性與社會關系、環境與個人信仰/精神支柱/宗教。每個問題按程度由輕到重計1～5分，評分越高提示生活質量越好。主管護士在入院當天和6個月后分別完成量表調查，2次調查有效回收率均為100.00%，比較兩組患者生活質量的變化；比較兩組患者住院期間跌倒墜床發生率。

1.3 統計學處理 本研究的統計學處理采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者CGA干預后生活質量評分比較 CGA評估前兩組患者各項評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。住院6個月后，觀察組患者在精神支柱、個人信仰、宗教領域與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；而在生理與心理、獨立性與社會關系、環境領域方面生活質量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理安全不良事件發生率比較 觀察組患者跌倒/墜床0例，對照組患者跌倒/墜床發生5例。觀察組患者護理安全不良事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.309，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理安全不良事件發生率比較

3 討 論

經過CGA后發現，觀察組老年骨質疏松癥患者不同程度存在老年綜合征或老年問題，因此必須引起臨床治療護理工作者的重視[12]。對發現的潛在老年綜合征問題，以患者為中心實施多學科聯合干預，改善患者功能狀態，提高患者生活質量。

觀察組患者在精神支柱/個人信仰/宗教領域方面與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但在其他生理與心理、獨立性與社會關系、環境領域方面生活質量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。老年骨質疏松癥患者大多缺乏對疾病的相關知識，較難改變自身飲食習慣，對疼痛的耐受力較差，對骨折風險認識不足，自理能力較低，從而影響了自身的生活質量。CGA順應了現代生物-心理-社會醫學模式的轉變，主動及時了解老年骨質疏松癥患者的病情和功能狀態、心理和社會需求，從而提煉護理問題，制訂個性化的護理方案，這在完善老年骨質疏松癥患者護理、提高其生活質量水平方面具有重要應用價值[13]。

觀察組患者護理安全不良事件發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，如何預防跌倒/墜床，減少骨折發生的風險，也是臨床護理工作的重點。通過CGA后，主管護士采用Morse表篩選出跌倒中、高危風險的患者，并重點給予包括環境、燈光、地面、選擇防滑鞋襪、正確使用助行器、活動指導、特殊藥物使用等預防跌倒/墜床的健康宣教，并及時評價健康教育的效果。這能提高患者安全防范意識，減少護理安全不良事件發生率。

主管護士通過參與CGA團隊，轉變傳統臨床護理工作模式，更全面系統掌握CGA內容，以患者為中心，通過關注患者的自理能力、功能狀態、跌倒、壓瘡、疼痛、營養等風險，以及心理、社會支持系統等問題，有計劃、有目的地給予疾病相關健康教育，指導患者改變生活方式，以提高老年專科護士的綜合能力，提高老年骨質疏松癥患者的整體護理質量。

綜上所述，CGA可在老年骨質疏松癥患者中應用推廣。但是，由于目前全國缺乏統一的CGA量表，取樣僅僅在本院青杠養護中心，樣本數量有限，地域局限，研究時間有限，對遠期效果有待進一步的追蹤和明確。

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