氫嗎啡酮在房顫心臟射頻消融術中的應用

丁 寧，谷曉珂，張 偉，韓雪萍

鄭州大學第一附屬醫院麻醉科 鄭州 450052

心房顫動是臨床上最為常見的心律失常之一，具有較高的發病率及病死率，嚴重影響患者的生存[1]。大量研究[2-3]表明經導管射頻消融術能有效預防房顫的復發，射頻消融對于控制竇性心律比抗心律失常藥物更有效。2016年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南[4]提出，對藥物治療后仍有房顫發作的有癥狀的陣發性房顫，建議射頻消融。在射頻消融術中，對心肌的燒灼會給患者帶來不同程度的胸痛。強效阿片類藥物芬太尼是此類手術中常用的鎮痛藥物，可有效緩解疼痛，但容易引起呼吸抑制等不良反應。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，為半合成的強效阿片類藥物，鎮痛作用是嗎啡的8～10倍[5]，具有起效快、鎮痛作用強、不良反應少等特點[6-7]。本研究探討了氫嗎啡酮在房顫患者心臟射頻消融術中應用的效果及安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2017年1月至6月在鄭州大學第一附屬醫院擇期行心臟射頻消融術的房顫患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，根據術中應用鎮痛藥物的不同，分為2組。芬太尼組30例，其中男14例，女16例，年齡(65.30±6.70)歲，體重(66.50±9.01) kg。氫嗎啡酮組30例，其中男12例，女18例，年齡 (65.43±6.58)歲，體重 (69.70±6.15) kg。所有患者均未合并有精神系統、內分泌系統和腦肺重要臟器疾病，未服用抗抑郁、催眠、鎮痛類藥物，既往無心血管手術史。本研究獲該院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法所有患者術前禁食8 h，禁飲2 h。入室后建立靜脈通路，連接心電監護，面罩給氧，氧流量5 L/min。監測血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)、ECG和呼吸頻率。手術開始前均給予患者氟哌利多1.25 mg靜脈注射，以預防惡心、嘔吐的發生[8]。房間隔穿刺成功后，芬太尼組給予芬太尼1 μg/kg靜脈注射，隨后以1 μg/(kg·h)持續泵注維持，術中患者主訴疼痛或出現明顯肢體活動時予以芬太尼0.5 μg/kg靜脈注射。氫嗎啡酮組給予氫嗎啡酮1 mg靜脈注射，術中患者主訴疼痛或出現明顯肢體活動時予以氫嗎啡酮0.2 mg靜脈注射。術中發生呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸暫停>15 s)時，予以托下頜處理，若不緩解可面罩加壓輔助通氣，必要時置入喉罩或氣管插管進行機械通氣。術中若收縮壓較基礎值降低20%或<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靜脈注射麻黃堿3～6 mg；若心率<50 min-1，靜脈注射阿托品0.2～0.3 mg。手術結束后，待患者呼吸循環功能平穩，送回病房。

1.3觀察指標記錄入手術室(T0)、手術開始(T1)、射頻消融(T2)、手術結束(T3)時的平均動脈壓(MAP)、SpO2。記錄術中呼吸抑制以及惡心、嘔吐、頭暈、便秘等麻醉相關不良反應發生情況，手術時間及補救藥物使用情況。記錄消融時VAS評分和Ramsay評分。術后調查患者對麻醉的滿意率。

1.4統計學處理采用SPSS 21.0進行統計學分析。兩組間性別構成、麻醉相關不良反應發生情況的比較采用χ2檢驗，年齡、體重、手術時間的比較采用兩獨立樣本t檢驗；兩組MAP、SpO2的比較采用重復測量數據的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般情況見表1。兩組患者性別構成、年齡、體重、手術時間等一般資料差異無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者MAP及SpO2的比較見表2。兩組患者T1、T2、T3時MAP均較T0時升高，T2時SpO2降低；氫嗎啡酮組MAP低于芬太尼組。

表2 兩組患者MAP及SpO2的比較

2.3兩組患者術中疼痛情況及滿意率的比較見表3。與芬太尼組比較，氫嗎啡酮組消融時VAS評分降低，Ramsay評分較高，補救藥物使用率較低，麻醉滿意率較高(P<0.05)。

表3 兩組患者術中疼痛情況及滿意率的比較

*：校正χ2

2.4兩組患者麻醉相關不良反應發生情況的比較

見表4。兩組患者呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、口干、便秘的發生率差異均無統計學意義。

表4 兩組患者麻醉相關不良反應發生情況的比較 例(%)

3 討論

近年房顫的射頻消融治療發展迅速，已經成為治療房顫的主要方法[9]。由于左房后壁菲薄，緊鄰食管氣管，左房迷走神經分布不均勻，肺靜脈口部及左房后壁迷走神經密度增加，消融時患者疼痛明顯，手術時間較長，患者長時間保持同一體位，導致患者不能很好配合。該手術一般采用局麻下輔助應用芬太尼、丙泊酚、咪達唑侖等鎮痛、鎮靜藥物的麻醉方式。房顫射頻消融術常采用局部麻醉，在房間隔穿刺成功后靜脈給予基礎劑量的芬太尼，然后持續泵注芬太尼維持鎮痛。芬太尼的鎮痛效力為嗎啡的50～100倍，作用迅速，維持時間短；但其脂溶性強，易透過血腦屏障，也易從腦組織重新分布到體內其他組織，容易引起呼吸抑制，其用量很難掌握。為避免患者術中出現呼吸抑制，芬太尼的用量往往不足以緩解手術的疼痛，而加大用量又會增加呼吸抑制等不良反應發生的風險。因此，尋求一種更加安全有效的鎮痛藥物，在滿足射頻消融手術鎮痛需求的同時又不增加患者呼吸抑制發生的風險，意義重大。

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，為半合成的強效阿片類鎮痛藥物，是一種純μ阿片類受體激動劑，主要作用于中樞神經系統阿片類受體。其脂溶性是嗎啡的10倍，可更快地穿透血腦屏障作用于中樞神經系統，生物利用度高，在血腦屏障中的消除半衰期只有28 min，所以對呼吸的抑制作用較小[10]。氫嗎啡酮靜脈注射后10～15 min起效，15～30 min達到峰值，維持2～3 h，其代謝產物無毒，既可單次推注亦可持續輸注[11]。氫嗎啡酮可以減輕圍術期的應激反應和炎癥反應，適用于緩解各種原因引起的中強度疼痛，具有良好的鎮痛效果[12]。綜合考慮氫嗎啡酮藥理學特性及手術需求，本研究中氫嗎啡酮組患者均單次靜脈給予1 mg氫嗎啡酮，術中僅1例發生輕度呼吸抑制。與芬太尼組比較，氫嗎啡酮組患者消融時VAS評分降低和Rnmsay評分升高，MAP也較低，術中補救藥物使用率較低，而麻醉滿意率較高；兩組麻醉相關不良反應發生率差異無統計學意義。研究結果說明氫嗎啡酮可以取得較芬太尼更加良好的鎮痛及鎮靜效果，同時不會增加麻醉相關不良反應的發生率，可以推薦用于接受心臟射頻消融術的房顫患者。

有研究[10,13]報道，氫嗎啡酮較少引發惡心、嘔吐和瘙癢癥狀，但是這些都與給藥劑量密切相關。本研究中，在預防性應用止吐藥物后，氫嗎啡酮組患者惡心、嘔吐發生率與芬太尼組無差異，因此，可以在本研究基礎上調整給藥劑量和給藥方式。

綜上所述，氫嗎啡酮用于房顫患者的心臟射頻消融術具有良好的鎮痛效果，且安全性好。由于本研究為單中心研究，且樣本量較小，因此具有一定的局限性，適用于房顫患者心臟射頻消融術的最佳氫嗎啡酮劑量仍需加大樣本量做進一步的探討。

[1] 張麒,姚星星,劉鴻昊,等.射頻消融術后晚期心房顫動復發危險因素的研究進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2017(8):649

[2] JANUARY CT,WANN LS,ALPERT JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the heart rhythm society[J].Circulation,2014,64(21):e1

[3] SHI LZ,HENG R,LIU SM,et al.Effect of catheter ablation versus antiarrhythmic drugs on atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Exp Ther Med,2015,10(2):816

[4] KIRCHHOF P,BENUSSI S,KOTECHA D,et al.2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur Heart J,2016,37(38):2893

[5] KUMAR P,SUNKARANENI S,SIROHI S,et al.Hydromorphone efficacy and treatment protocol impact on tolerance and mu-opioid receptor regulation[J].Eur J Pharmacol,2008,597(1/3):39

[6] GEORGES P,LAVAND'HOMME P.Intrathecal hydromorphone instead of the old intrathecal morphine:the best is the enemy of the good?[J].Eur J Anaesthesiol, 2012,29(1):3

[7] FELDEN L,WALTER C,HARDER S,et al.Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine: a meta-analysis[J].Br J Anaesth,2011,107(3):319

[8] 吳新民,羅愛倫,田玉科,等.術后惡心嘔吐防治專家意見(2012)[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(4):413

[9] 艾克拜爾·安尼瓦爾,李俊紅,木拉提·阿不都熱合曼.心房顫動治療的研究新進展[J].中國循環雜志,2014(11):955

[10]OOSTEN AW,OLDENMENGER WH,MATHIJSSEN RH,et al.A systematic review of prospective studies reporting adverse events of commonly used opioids for cancer-related pain: a call for the use of standardized outcome measures[J]. J Pain,2015,16(10):935

[11]劉汝,胡嘯玲,易漢,等.鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進展[J].中國處方藥,2014(3):119

[12]歐陽映暉.術前應用鹽酸氫嗎啡酮防止腹腔鏡膽囊切除術蘇醒期躁動的效果[J].中華臨床醫師雜志：電子版,2015,9(1):72

[13]Shin SH,Lee HS,KIM SK,et al.Clinical usefulness of hydromorphone-OROS in improving sleep disturbances in Korean cancer patients: a multicenter, prospective, open-label study[J].Cancer Res Treat,2014,46(4):331