腹腔鏡改良Soave術治療小兒巨結腸的臨床療效觀察

曹振杰，杜俊鵬，黃泓瑋，孫雪花，陳 玄，陳 琦

鄭州大學第三附屬醫院小兒外科 鄭州 450052

小兒巨結腸是在臨床最為常見的一種疾病，患兒病變腸段神經節細胞缺損、近端病變腸管痙攣狹窄，屬于小兒先天性消化道畸形的一種，多表現為反復腹脹、便秘等[1-2]。小兒巨結腸多需手術治療，傳統手術方式包括開腹Duhamel術、Swenson術及Soave術等，但術后患兒均伴有一定程度的排便功能障礙。近年來，基于直腸肛門解剖結構，經肛門巨結腸手術方式不斷改進，以腹腔鏡Soave術應用最為廣泛，并取得了顯著的效果[3]。本研究旨在探究腹腔鏡改良Soave術治療小兒巨結腸的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2015年6月至2016年7月鄭州大學第三附屬醫院小兒外科收治并行腹腔鏡改良Soave術治療的巨結腸患兒150例，所有患兒均經典型病史、直腸黏膜活檢、直腸肛管測壓及術前鋇餐灌腸X線片檢測及術后病理診斷確診，并符合《新生兒先天性巨結腸的早期診斷與治療》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；伴有排便延遲、反復腹脹、便秘等典型癥狀者；經瀉藥、開塞露塞肛等常規治療無效者等。所有患兒家屬均對本研究及腹腔鏡Soave術知情同意。入選患兒中男77例，女73例；年齡0.5～7.0(4.1±1.9)歲；疾病類型：全結腸型51例，長段型39例，常見型60例；合并癥：尿道下裂19例，臍腸瘺11例，腸旋轉不良9例。本研究上報鄭州大學第三附屬醫院醫學倫理委員會研究并獲批準。

1.2手術方法所有患兒均行經肛門腹腔鏡改良Soave術治療[5]。①術前：入院后所有患兒均給予少渣半流飲食，術前2 d給予流質飲食。術前輔助檢查，洗腸，且手術日前夜及手術當天早晨各灌腸1次。同時給予輸血、維持水電解質平衡、服用維生素及抗生素等對癥治療。②術中：采用氣管插管靜脈復合麻醉，取平臥位，常規消毒、鋪巾。于臍下緣作1小切口，置入氣腹針，緩慢注入CO2建立氣腹，維持氣腹壓8～12 mmHg，拔除氣腹針后置入Trocar并放置腹腔鏡，仔細探查腹腔情況，分別于左中腹及右下腹穿刺Trocar。用超聲刀將乙狀結腸及直腸間腹膜切除并進行結扎處理，切斷相關動脈。于結直腸腸管游離系膜處將直腸游離，切開盆底腹膜及韌帶，游離至腹膜返折下約2 cm，近端游離至正常腸管，無出血后常規消除CO2氣腹。取截石位，置導尿管，于肛門齒線上方切開直腸黏膜，縫黏膜牽引線向上推剝，將直腸環肌及縱肌切開，并于直腸前方將腹膜返折切開，向兩側延伸進至盆腔，切斷并結扎直腸與乙狀結腸間韌帶，逐漸拖出痙攣段、移行段、擴張段結腸，采集近端腸壁組織制作冰凍切片，檢測其神經節細胞情況，據檢測結果確定切除范圍，將正常結腸從肛門拖出，與齒狀線上創面分層縫合，吻合結腸斷端與齒狀線黏膜切緣。③術后：密切監測各項生命體征，禁食1～2 d，按切口類型常規給予抗生素抗感染治療2～3 d，維持水、電解質平衡，術后24 h后去除肛管，腸、胃功能恢復時去除胃管，清洗肛周。術后10～12 d給予擴肛訓練，持續3～6個月。術后對所有患兒定期隨訪12個月。患兒腹腔鏡改良Soave術中操作見圖1。

左：腹腔鏡游離切除狹窄段及擴張段；中：會陰組倒V型切開淺層括約?。挥遥簳幗M準備切除病變段，肛門成形 圖1 腹腔鏡改良Soave術術中相關操作

1.3觀察指標①統計所有患者手術情況，包括手術成功率、手術時間、術中出血量、禁食時間、住院時間及腸蠕動恢復時間等臨床指標。②術后隨訪，參照相關評分標準，采用14分計分法評價其術后6個月及12個月患兒排便功能，主要包括患兒排便次數、大便性狀、污糞程度、直腸感覺、控制排便能力，辨別成形便、稀便或氣體的能力，是否需要藥物灌腸治療等方面進行評分。14分為優，10～13分為良，5～9分為一般，0～4分為差；計算患兒排便功能優良率。③采用直腸肛門測壓裝置檢測并比較患兒手術前后直腸肛管壓力，包括直腸靜息壓力、肛管靜息壓力及肛管高壓區長度等指標。④統計術后近期患兒并發癥發生情況，包括小腸結腸炎、肛周不同程度皮炎、結腸扭轉、污糞、便秘、直腸回縮吻合等。

1.4統計學處理采用SPSS 20.0進行分析，應用配對χ2檢驗比較術后不同時間患兒排便功能的差異，應用配對t檢驗比較手術前、術后6個月直腸肛管壓力的變化，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1手術情況150例患兒中，147例順利完成手術，手術成功率98.0%；剩余3例因術中腹腔粘連嚴重轉為開腹手術，術后也逐漸康復。147例腹腔鏡改良Soave術患兒手術時間1.3～2.4(1.9±0.3)h，術中出血量16.5～5.7(21.3±4.6)mL，禁食時間12.3～19.6(15.7±3.8)h，腸蠕動恢復時間13.9～25.4(21.9±5.2)h，住院時間14.2～7.1(5.7±3.3)d，術后3個月內排便次數6～15次/d，腹部切口均為甲級愈合。

表1 患兒術后排便功能情況(n=147)

2.3患兒手術前后直腸肛管壓力變化見表2。與術前比較，術后6個月患兒直腸靜息壓力及肛管靜息壓力均顯著降低(P<0.01)，肛管高壓區長度縮短(P<0.01)。

表2 患兒手術前后直腸肛管壓力變化(n=147)

2.4患兒術后相關并發癥發生情況術后147例腹腔鏡改良Soave術患兒中4例(2.7%)發生小腸結腸炎，5例(3.4%)發生便秘，6例(4.1%)發生大便失禁，5例(3.4%)發生污糞，經對癥治療后上述癥狀均逐漸緩解，未見其他嚴重術后并發癥。

3 討論

早在1998年，人們發現經肛改良Soave手術可將結腸經直腸直接拖出，有效地避免了開腹手術，且經過肛門游離結腸，更加精準，對患兒盆腔干擾小，有利于其術后恢復。在腹腔鏡輔助下其更具有創傷小、術中出血少、術后進食早、恢復快等優勢，因而腹腔鏡改良Soave術已經逐漸發展為小兒巨結腸的首選手術方式。腹腔鏡改良Soave術在腹腔鏡輔助下手術操作視野良好，可準確顯示腹腔內隱匿性疾病的位置，避免損傷周圍組織，因而大大降低術中出血量；腹腔鏡下可全程監視手術過程，避免吻合時發生結腸扭轉，安全性更高[6]。本研究中手術成功率高達98.0%，剩余3例因術中腹腔粘連嚴重轉為開腹手術，術后也康復良好；腹部切口均為甲級愈合。

肛門排便功能直接影響到患兒術后的生活質量，目前評價巨結腸的治療效果不僅僅是死亡率，關鍵在于術后排便功能及排便控制情況的改善[7]。石群峰等[8]報道，術后3個月患兒大便呈糊狀，6～12個月基本接近正常，排便功能得到恢復，因此本研究檢測并對比術后6個月及12個月患兒排便功能。本研究中腹腔鏡改良Soave術術中切除大部分直腸肌鞘及巨結腸的病變范圍，將肛門與正常腸管吻合，建立“新直腸”，使其與正常直腸的生理特點基本相符，同時有效避免損傷括約肌及神經損害，因而患兒術后排便功能及控便能力得到較好的恢復。本研究結果顯示，隨訪期間，術后6個月及12個月患兒排便功能優良率分別為72.8%及93.2%，且術后12個月較術后6個月顯著升高。

目前，隨著對直腸、肛管病理生理的研究進展，直腸肛門測壓巨結腸的重要性日漸突出，現已廣泛運用于先天性巨結腸患兒術前診斷及術后肛門功能評估。直腸靜息壓可通過影響肛管直腸壓差參與肛門自制；肛管靜息壓主要由于肛門括約肌產生，對維持肛門關閉、防止污糞等至關重要。由于巨結腸患兒直腸痙攣收縮、腸壁張力增大，導致巨結腸患兒直腸靜息壓及肛管靜息壓均顯著高于正常兒童[9]。腹腔鏡改良Soave術建立了“新直腸”，并切除了大部分肛門括約肌，術后6個月患兒直腸靜息壓力及肛管靜息壓力均較術前顯著降低，肛管高壓區長度也顯著縮短。提示腹腔鏡改良Soave術可有效恢復患兒肛門排便功能及控便能力。

腹腔鏡改良Soave術將腸管充分游離，維持末端腸管血供，然后在無張力條件下吻合腸管，建立“新直腸”，并保留其儲糞功能，可有效避免腹腔內臟器損傷，繼而明顯減少患兒術后相關并發癥的發生；但術后仍有部分患者發生一定程度的肛門失禁，加之小兒腸壁薄，更易受損，且術中操作易損傷其內括約肌，因而患兒術后仍會存在部分污糞、小腸結腸炎等一系列并發癥。劉鴻堅等[10]報道，傳統經腹治療小兒巨結腸術后患兒小腸結腸炎發生率為29%，污糞發生率為12%等，而本研究結果顯示，患兒腹腔鏡改良Soave術后小腸結腸炎、便秘、大便失禁及污糞等并發癥的發生率分別為2.7%、3.4%、4.1%及3.4%，經灌腸、再次指導擴肛訓練及三階段排便訓練后上述癥狀均緩解，提示腹腔鏡改良Soave術可有效降低巨結腸患兒術后相關并發癥發生。

綜上，腹腔鏡改良Soave術可有效恢復巨結腸患兒術后排便功能，有效調節其直腸肛管測壓，恢復其控便能力；同時，在腹腔鏡輔助下巨結腸患兒術后相關并發癥發生率較低，具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。

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