乳腺原發(fā)性血管肉瘤一例

劉高秀，李文濤，吳凱彥，劉秋雨，司丕蕾，賈琳嬌，王 磊

1)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450003 2)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院病理科 鄭州 450003

血管肉瘤是起源于血管或淋巴管內(nèi)皮的惡性腫瘤[1]。發(fā)生于乳腺的原發(fā)性血管肉瘤十分罕見(jiàn)，占所有乳腺癌病例的0.05%[2]。因其侵襲性的生長(zhǎng)模式和明顯的局部復(fù)發(fā)征象，乳腺血管肉瘤預(yù)后極差，平均無(wú)瘤生存期2.26 a，總生存期2.96 a[3]。乳腺血管肉瘤易被誤診為其他血管源性病變而延誤診斷、治療。現(xiàn)將本院收治的一例乳腺原發(fā)性血管肉瘤資料進(jìn)行分析，并結(jié)合該病例進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者女，34歲。因左乳腫塊擴(kuò)大切除術(shù)后1 a局部復(fù)發(fā)，就診于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)。1 a前在外院行左乳腫塊擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理示纖維腺瘤，術(shù)后常規(guī)病理(圖1)示乳腺內(nèi)梭形細(xì)胞侵襲性病變，免疫組化染色示Vimentin、CD34、CD99均陽(yáng)性，考慮孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor,SFT)；未行進(jìn)一步治療?；颊咝g(shù)后半年發(fā)現(xiàn)左乳切口瘢痕上方乳腺組織內(nèi)一蠶豆大小結(jié)節(jié)，半年來(lái)逐漸增大，伴間斷脹痛。查體：雙乳大小不對(duì)稱，雙乳皮膚無(wú)橘皮征、酒窩征；左乳暈位置可見(jiàn)一長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口瘢痕，乳頭內(nèi)陷，無(wú)溢液，局部皮膚增厚、質(zhì)硬；左乳上象限可觸及一大小約7 cm×7 cm腫塊，幾乎彌漫整個(gè)乳腺，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬，與乳頭粘連，與胸壁無(wú)明顯粘連；觸痛明顯，右乳無(wú)明顯異常，雙腋下及雙鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺彩超示左乳上象限一厚約14 mm低回聲團(tuán)塊，左側(cè)腋窩一大小約13.8 mm×9.3 mm偏心性淋巴結(jié)影。胸部CT示左乳皮膚不規(guī)則增厚。乳腺M(fèi)RI示左乳外上象限異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。于2017年6月22日在全麻下行左乳單純切除術(shù)聯(lián)合左腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理示乳腺內(nèi)梭形細(xì)胞增生性病變，符合血管肉瘤表現(xiàn)(圖2A1)；腋窩淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤(1/23)(圖2B1)，局部皮膚受累(圖2C1)；免疫組化染色STAT6陰性，CD31、FLI-1、ERG陽(yáng)性(圖2A2、B2、C2)。經(jīng)國(guó)內(nèi)多位資深腫瘤內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，建議行異環(huán)磷酰胺+表阿霉素(EC)方案化療，21 d為1個(gè)周期，共6個(gè)周期，化療后放療?，F(xiàn)患者已接受3次EC方案化療，復(fù)查胸部CT無(wú)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

圖1 乳腺腫塊擴(kuò)大切除術(shù)后病理(HE，×200)

2 討論

乳腺原發(fā)性血管肉瘤多發(fā)生于30～40歲的年輕女性，臨床常表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速增大并伴有疼痛的乳腺腫塊，腫塊離皮膚較近時(shí)，瘤體表面皮膚呈紫藍(lán)色，具有特征性。其影像學(xué)檢查缺乏特異性，相對(duì)來(lái)說(shuō)，MRI是所有影像學(xué)檢查中最能揭示病變性質(zhì)的檢查手段[4]。乳腺血管肉瘤早期即可經(jīng)血道廣泛轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺、骨、肝臟、皮膚、腦、卵巢等，即便晚期也很少累及淋巴結(jié)，目前國(guó)內(nèi)僅報(bào)道2例乳腺血管肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例[5]。該病例術(shù)后病理證實(shí)存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身檢查其余部位未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移征象，這與文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)移特征不同。由于穿刺病理檢查造成的血流動(dòng)力學(xué)變化可能加速腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，且乳腺血管肉瘤組織學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，即使同一腫塊的不同部位鏡下表現(xiàn)也可能大相徑庭，因此推薦完整腫塊切除后行多切面多部位鏡檢，同時(shí)加做免疫組化染色檢查以明確診斷。該病治療仍以手術(shù)為主。馬榕等[5]回顧分析國(guó)內(nèi)13例有手術(shù)和隨訪記錄的乳腺血管肉瘤病例，發(fā)現(xiàn)首次接受腫塊擴(kuò)大切除術(shù)的患者全部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后即使再施行擴(kuò)大切除術(shù)或乳腺癌根治術(shù)，也難達(dá)到局部控制。本例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腫塊擴(kuò)大切除術(shù)后半年局部復(fù)發(fā)，提示首次手術(shù)即應(yīng)采取大范圍的徹底切除。關(guān)于乳腺血管肉瘤的優(yōu)化治療方案目前還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，治療建議均來(lái)自于小的回顧性病例報(bào)告，且治療方案均是從非乳腺的軟組織肉瘤治療中推斷出來(lái)的。一項(xiàng)來(lái)自安德森癌癥中心的研究[6]證明術(shù)后化療可以降低局部復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存期。較常報(bào)道的化療藥物包括阿霉素、5-氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。皮膚浸潤(rùn)或肌肉受累時(shí)需要輔助放療。而對(duì)于沒(méi)有放療指征的患者選擇放療方案一定要慎重，因?yàn)榉暖煂?duì)原發(fā)性乳腺血管肉瘤并沒(méi)有明顯的生存獲益[7]。

A1：病理核分裂象(HE，×200)；B1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HE，×100)；C1：腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)真皮；A2：CD31陽(yáng)性(SP，×200)；B2：FLI-1陽(yáng)性(SP，×200)；C2：ERG陽(yáng)性(SP，×100)圖2 乳腺單純切除術(shù)后病理(A～C)及免疫組化染色(D～F)表現(xiàn)

血管肉瘤鏡下特征表現(xiàn)為相互吻合的血管腔穿插于乳腺間質(zhì)和脂肪組織之間，圍繞并侵犯乳腺小葉，破壞正常小葉結(jié)構(gòu)；襯覆于血管腔的內(nèi)皮細(xì)胞核深染；間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不同程度的紅細(xì)胞外滲。低級(jí)別血管肉瘤的鑒別診斷包括各種類型的血管瘤、血管脂肪瘤、乳頭狀血管內(nèi)皮增生、非典型血管病變和PASH。高級(jí)別血管肉瘤，特別是具有上皮樣形態(tài)的病變，可能與腫瘤難以區(qū)分。多項(xiàng)免疫指標(biāo)有助于鑒別診斷。本例腫塊擴(kuò)大切除術(shù)后常規(guī)病理提示為SFT，由于Vimentin、CD34、CD99等幾個(gè)公認(rèn)的SFT免疫組化標(biāo)志物均陽(yáng)性，被誤診為SFT。SFT起源于CD34+樹(shù)突狀間葉細(xì)胞，具有血管外皮瘤的特征；鏡下表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)血管豐富，呈圓形或分支狀，部分血管壁膠原化且增厚，瘤細(xì)胞大多圍繞血管呈旋渦狀、束狀或交錯(cuò)狀排列。我院對(duì)乳房單純切除標(biāo)本完善了多項(xiàng)其他免疫組化標(biāo)志物檢查，結(jié)果示STAT6陰性，CD31、ERG、FLI-1均陽(yáng)性。ERG、FLI-1是標(biāo)記血管肉瘤的新抗體，敏感性和特異性均高于CD31、CD34[7-8]。STAT6則是最近發(fā)現(xiàn)的對(duì)SFT的診斷具有較高敏感性和特異性的免疫標(biāo)志物[9]，而該病例呈陰性。故作者建議，考慮到乳腺血管肉瘤惡性程度高、預(yù)后差，當(dāng)病理鏡檢考慮SFT時(shí)應(yīng)完善ERG、FLI-1、STAT6等標(biāo)志物檢查，以明確診斷。

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