經皮椎體成形術治療83例乳腺癌椎體轉移患者的療效評估

蘇泱 胡海燕

上海交通大學附屬第六人民醫院腫瘤內科（上海 200233）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，骨是乳腺癌最常見的轉移部位，大約70%的進展期乳腺癌患者會發生骨轉移，其中以椎體轉移最常見［1］。椎體轉移會導致嚴重的疼痛，高鈣血癥等常見的骨轉移癥狀以及椎體病理性骨折，脊髓壓迫等嚴重影響患者生存質量的骨相關不良事件（skeleton related events，SRE）。

經皮椎體成形術（PVP）指經皮通過穿刺針向椎體內注入骨水泥，一方面高溫的骨水泥能對腫瘤細胞產生直接殺傷作用；另一方面可增加椎體強度和穩定性從而可以防止塌陷并緩解疼痛。因其微創，起效快，已被廣泛用于治療椎體轉移瘤所造成的頑固性疼痛，而且對穩定椎體能取得良好效果［2-3］。目前關于PVP治療椎體轉移的臨床回顧性研究主要都是針對多種不同類型原發腫瘤的綜合統計分析，但關于乳腺癌椎體轉移這一單病種椎體轉移PVP治療的大樣本病例研究尚未報道，考慮到不同類型腫瘤骨轉移患者臨床癥狀以及對治療的反應性不同，本研究回顧性分析了83例乳腺癌椎體轉移患者行PVP治療的數據，其中包含同期17例三推體以上共77個椎體的多椎體手術，記錄術后臨床癥狀的變化，探討PVP治療乳腺癌椎體轉移的療效和安全性，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2007年1月至2016年12月上海市第六人民醫院腫瘤內科收治的乳腺癌椎體轉移的女性患者83例，均接受PVP治療。年齡31～81歲，中位年齡57歲。所有的患者均骨掃描提示病變部位放射濃聚，經局部CT、MRI及X線平片提示溶骨性骨質破壞，CT引導下骨穿刺組織學病理診斷為乳腺癌骨轉移，符合骨轉移臨床診斷標準。83例患者的基本資料見表1。

表1 乳腺癌椎體轉移患者的臨床特征Tab.1 The clinical features of breast cancer patients with vertebral metastasis

1.2 適應證和禁忌證

1.2.1 適應證PVP的臨床適應證根據放射介入學協會指南［4］，并且具體實施前由腫瘤科、放射介入科、放療科及外科等多學科團隊共同討論決定。適應證包括：（1）劇烈疼痛在使用阿片類藥物鎮痛時，出現嚴重不良反應（如便秘、尿滯留、神經功能紊亂），或者發展為對阿片類藥物耐藥。（2）對放化療不敏感的難治性疼痛。（3）腫瘤侵犯椎體導致嚴重的溶骨性破壞，無論是否伴有病理性骨折。所有接受PVP治療的患者必須至少滿足以上一項。

1.2.2 禁忌證包括：（1）凝血功能異常；（2）活動性全身或局部感染；（3）可用鎮痛劑控制的疼痛；（4）無癥狀的脊柱骨折，發生脊椎不穩和塌陷的風險很低；（5）椎體后緣皮質破壞；（6）嚴重的椎體壓縮性骨折（壓縮比≥75%）；（7）合并脊髓壓迫需要進行減壓手術［5］。

1.3 手術方法患者擺好體位（頸椎手術取仰臥位，其他椎體手術取俯臥位），常規消毒鋪巾局麻，透視下定位，穿刺針經頸椎椎體前側方穿刺進入，其他椎體以棘突為中心旁開中線5 cm，穿刺針經透視下分別從兩側經椎弓根進入相應的椎體前1/3，經正側位確認，然后調和骨水泥，待骨水泥黏稠后，用高壓注射器分別注入椎體適量骨水泥，拔針包扎安返。

1.4 療效評價

1.4.1 疼痛緩解情況應用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS），在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我疼痛感覺在橫線上劃一記號，從0到記號點的距離被認為是VAS評分。根據術前24 h、術后24 h、1、3、6個月VAS評分的不同，評估PVP術后患者的疼痛緩解程度。

1.4.2 生存質量評估應用Karnofsky功能狀態評分，即KPS（Karnofsky performance scale）評分，對患者的生存質量進行評估。通過比較術前24 h及術后24 h、術后1個月、術后3個月、術后6個月患者的KPS評分來了解患者的生存質量改善情況［6］。

1.4.3 活動能力評估應用活動能力評分［7］，對患者術前24 h、術后24 h、術后1個月、術后3個月、術后6個月的活動能力進行評估。0分代表活動不受限，1分代表活動部分受限但不需要輔助器械幫助，2分代表活動明顯受限并且需要輔助器械幫助，3分則代表無法站立。

1.4.4 安全性評估密切觀察PVP引起并發癥的情況來評估其安全性。輕度并發癥包括暫時性的疼痛加重，穿刺部位局部血腫，短暫性低血壓，椎間盤和椎體軟組織骨水泥滲漏；中度并發癥包括感染，骨水泥滲入硬膜外腔。嚴重并發癥通常與椎旁靜脈滲漏相關，導致肺栓塞，心臟穿孔，腦栓塞甚至死亡［8］。

1.5 隨訪對患者進行術前24 h及術后24 h、術后1個月、術后3個月、術后6個月上述各項評價指標的隨訪評分。住院期間通過查看住院病例統計，門診患者根據門診病例搜集數據，其他缺項時間點則通過電話隨訪獲得數據。

1.6 統計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。各項評分以±s表示，采用兩配對樣本t檢驗對PVP治療前后的VAS、KPS評分進行比較，采用秩和檢驗對等級資料進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PVP技術操作情況83例患者共200個椎體施行了PVP，其中頸椎7個，胸椎93個，腰椎98個，骶椎2個，主要集中在下端胸椎和腰椎。分為單椎體和多椎體同時手術。單椎體28例，兩椎體19例，三椎體19例，四椎體10例，五椎體5例，6椎體2例。每個椎體平均注入的骨水泥量為（5.65±1.66）mL。PVP通過將骨水泥注入病變椎體內，使病灶被骨水泥填充（圖1），恢復椎體的強度和穩定性，并防止病理性骨折的發生。

圖1 骨水泥植入前后CT影像學變化Fig.1 Changes of CT image in preoperative and postoperative of PVP

2.2 臨床療效

2.2.1 疼痛程度和生存質量改變情況PVP術前患者都有不同程度的劇烈疼痛，術后均獲得明顯緩解，VAS評分明顯下降。術后各隨訪時間點的VAS評分與術前24 h相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。生存質量KPS評分顯示，PVP術后各隨訪時間點的KPS評分都有一定提高，與術前24 h相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PVP術前和術后VAS評分和KPS評分變化情況Tab.2 Changes of VAS，KPS score in preoperative and postoperative of PVP ±s

表2 PVP術前和術后VAS評分和KPS評分變化情況Tab.2 Changes of VAS，KPS score in preoperative and postoperative of PVP ±s

注：與PVP術前24 h比較，*P＜0.05

變量PVP術前24 h PVP術后VAS評分KPS評分7.7±1.5 64.5±7.2 24 h 3.4±1.2*79.3±7.6*1個月2.2±1.4*84.1±6.7*3個月2.5±1.3*82.2±4.6*6個月3.0±1.2*81.5±8.3*

2.2.2 活動度變化情況PVP術后活動能力較好（活動能力評分為0和1分）患者所占比例較術前明顯增多，可見術后患者活動能力有所提高，與術前24 h相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PVP術前術后活動能力評分變化Tab.3 Changes of mobility score in preoperative and postoperative of PVP 例（%）

2.3 安全性所有患者在術中及術后隨訪時間內均未出現嚴重并發癥。術后CT掃描發現處理過的200個椎體中共有47個椎體（23.5%）出現局部骨水泥滲漏，其中同期多椎體PVP治療的77個椎體中共19個椎體出現局部滲漏（24.7%），術前評估完善，無椎體后緣的破壞，故患者均未出現明顯臨床癥狀。有2例患者出現穿刺部位局部軟組織血腫，于術后1個月內自行吸收消退。

3 討論

乳腺癌椎體轉移率高，而椎體轉移導致的骨質破壞嚴重影響了患者的生存質量。因此如何有效地控制疾病進展、緩解疼痛、穩定椎體，從而提高患者的生存質量是乳腺癌椎體轉移治療的關鍵所在，這需要聯合全身治療和局部治療共同進行?；煛确置谥委?、靶向這些全身治療是治療的基礎［9］；局部治療包括手術、放療、PVP治療。

PVP最初是在1987年由GALIBERT，DERAMOND等人在法國開展用于治療椎體血管瘤，后逐漸用于骨質疏松及椎體轉移瘤所致椎體壓縮性骨折的治療［10-11］。PVP治療相比于其他椎體轉移瘤局部治療方式的優勢在于：創傷小，應用范圍廣，可以快速緩解疼痛和增加椎體穩定性，恢復椎體高度。本研究中，83例乳腺癌椎體轉移患者經PVP治療后，VAS評分術前24 h為7.7±1.5，術后24 h則降至3.4±1.2，術后6個月為3.0±1.2，說明PVP能快速有效地緩解疼痛，并可將此效應維持達6個月。XIE等［12］研究47例椎體轉移患者經PVP治療后，VAS評分術后顯著下降并能維持7個月。NAS等［13］對52例椎體轉移的患者進行研究也得到了相似的結論，從而有力地支持了本研究結果。PVP之所以能夠快速緩解疼痛，其可能的機制是：（1）骨水泥的熱效應和毒性效應導致神經末梢和腫瘤組織的壞死；（2）均勻分布的骨水泥發揮機械支撐作用，減輕了椎體的壓力，防止椎體不穩刺激神經；（3）骨水泥通過阻塞椎體的支持靜脈導致痛覺神經末梢和腫瘤組織的壞死［14］。本研究結果顯示PVP術后KPS評分顯著提高，患者生存質量改善明顯，這與TIAN等［15］的研究結論相一致。另外，在本研究中患者活動度評分在術后改善明顯，可見PVP能有效提高患者的活動能力?；顒恿Φ母纳撇粌H可以使患者的生存質量提高，而且還能降低包括深靜脈血栓在內的相關并發癥的發生。需要注意的是PVP手術由于注入的骨水泥堅硬度高，故對應力緩沖小，對于每一椎體的骨水泥注入量多少需要嚴格把控，否則將影響術后脊柱的活動度［16］。

PVP治療也會出現各種可能的并發癥，最常見并發癥為骨水泥滲漏［8］。SARACEN等［17］對616例患者共1 100個椎體應用PVP治療后出現的并發癥進行了統計分析，發現大約有一半的患者會出現不同程度的并發癥，但超過95%的患者沒有出現任何臨床癥狀。本研究在手術前充分評估了椎體的后緣完整性，術后共有47個椎體（23.5%）出現了局部骨水泥滲漏，同期多椎體PVP滲漏率為24.7%，但所有接受治療的患者均無嚴重并發癥的產生，也均未出現明顯臨床癥狀，說明PVP總體安全性較好。多椎體PVP手術一直是PVP手術的難點，本研究中多椎體PVP手術包括四椎體10例，五椎體5例，6椎體2例，結果顯示無嚴重并發癥產生，從而進一步肯定了PVP手術的安全性。PVP多椎體治療突破了多椎體手術創傷大，連續椎體手術無法固定的限制，是乳腺癌多發椎體轉移的重要局部治療手段，顯著降低了SRE發生的風險。

本研究也存在一定的局限性，因本研究為單中心單病種的臨床研究，沒有進行術后生存時間分析，不能評估PVP對骨轉移患者預后的影響。后期應進一步評估PVP對骨轉移患者預后的影響，并開展多中心以及肺癌、前列腺癌等其他腫瘤的大樣本臨床研究。

綜上所述，本研究通過對乳腺癌椎體轉移患者進行大樣本回顧性研究證明PVP治療乳腺癌椎體轉移，能有效緩解疼痛，改善患者的活動能力，提高生存質量，且并發癥少，是一種安全有效的微創治療方式。但PVP殺傷腫瘤作用弱，僅能局部起效，不能延緩腫瘤進展，因此應聯合全身治療及其他局部治療，達到優勢互補。我們應根據患者的具體情況進行個體化綜合應用，來更好地改善患者的生存質量和控制腫瘤發展。

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