地塞米松聯合羅哌卡因在腹股溝疝修補術中的超前鎮痛效果評估

吳勁風 陳劍 殷潔烽 孫元水

浙江省立同德醫院胃腸胰腹壁疝外科（杭州 310012）

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是一種為前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜提供鎮痛的區域神經阻滯技術，可成功阻滯腹部外周疼痛信號的傳導，有效緩解疼痛，有助于提升患者術后舒適度，其目標平面內的血管分布少，藥物經血管吸收少且慢，安全性高，已廣泛應用于腹部手術尤其是下腹部手術后鎮痛。腹股溝疝是普外科常見疾病，隨著無張力修補術技術的提高及患者對生活質量的更高要求，術后疼痛控制及慢性疼痛的預防逐漸成為疝修補術關注的焦點。BEYLS等［1］發現TAP的應用大大降低了患者術后阿片類藥物的使用，并降低了術后24 h內患者疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分。有文獻報道地塞米松輔助羅哌卡因行TAP阻滯可以達到與地塞米松輔助布比卡因相近的治療效果［2］，所以筆者設想地塞米松聯用于羅哌卡因的TAP也可能較單用羅哌卡因更能在腹股溝疝手術后鎮痛體現不同的作用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經浙江省立同德醫院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。從2015年8月至2017年6月在我院腹壁疝中心接受開放式無張力疝修補術的100例成年男性患者。納入標準：18～65歲男性，ASA評級1～3級，知情同意接受全麻氣管插管開放式無張力疝修補術、TAP阻滯及治療過程中可能的激素使用。排除標準：合并有未得到有效控制的高血壓病，嚴重的神經系統疾病，糖尿病；既往有消化性潰瘍并出血病史者，對酰胺類局麻藥過敏者。計算機產生隨機數字，信封法隱藏將患者隨機分成2組，每組50例。D組患者使用地塞米松輔助羅哌卡因阻滯，C組（對照組）患者單用羅哌卡因。

1.2 治療方法所有患者由麻醉科醫師實施全麻后氣管插管，在切開皮膚前由外科醫師在超聲引導下實施TAP阻滯，D組注射地塞米松磷酸鈉注射液1 mL：5 mg加入0.5%羅哌卡因溶液49 mL，C組注射1 mL生理鹽水加入0.5%羅哌卡因溶液49 mL。使用超聲技術行TAP阻滯可提高操作的準確性和安全性。超聲探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側區域，探頭然后向后引導至腋中線水平，分清三層肌肉的層次。穿刺針距離超聲探頭1～2 cm垂直腋中線平面進針，超聲實時成像技術能清楚地顯示穿刺針進入TAP層的過程，注射少量生理鹽水確定針尖位置，每側各給予25 mL配置好的上述藥液，其在TAP層成楔形擴散的超聲影像。手術由同一治療組外科醫師完成，均采用大孔輕質聚丙烯平片。所有患者術后4 h后恢復進食，并口服塞來昔布膠囊200 mg Q12 h至術后48 h暫停常規給藥，在術后48 h評估病情，如達到出院標準均出院，出院后根據疼痛情況自行決定是否繼續口服塞來昔布并記錄用藥情況，采用門診及電話隨訪，隨訪時間持續至術后4周。

1.3 觀察指標（1）兩組患者術后12、24及48 h休息狀態下VAS評分。（2）兩組患者術后24 h空腹血糖、惡心嘔吐、尿潴留及額外阿片類藥物的使用情況。（3）手術72 h后塞來昔布的使用情況，手術部位感染情況，手術后1周卡洛連舒適度（carolinas comfort scale，CCS）評分。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布，以±s表示；兩組間均數比較采用studentt檢驗，組間計數資料用例數（百分比）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義，P＜0.01表示差異有顯著的統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者年齡、BMI、單/雙側疝，術前空腹血糖等比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后12、24及48 h D組患者VAS評分低于C組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術后VAS評分Tab.1 Two groups of patients′general data and postoperative VAS score±s

表1 兩組患者一般資料及術后VAS評分Tab.1 Two groups of patients′general data and postoperative VAS score±s

2.2 術后24 h空腹血糖及PONV情況術后24 h空腹血糖D組高于C組（P=0.046），術后C組惡心嘔吐（PONV）癥狀發生明顯高于D組，差異有統計學意義（P=0.001）。見表2。

2.3 術后塞來昔布用藥情況及舒適度評分術后72 h兩組患者使用塞來昔布情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后CCS評分比較差異有顯著的統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表2 術后24 h空腹血糖及PONV情況Tab.2 24 hours postoperatively fasting blood glucose and PONV例（%）

表3 術后塞來昔布用藥情況及舒適度評分Tab.3 Celecoxib medication and CCS after operation ±s

表3 術后塞來昔布用藥情況及舒適度評分Tab.3 Celecoxib medication and CCS after operation ±s

組別D組C組統計值P值術后72 h停藥［例（%）］31/50（62）20/50（40）4.842 0.027總用藥時間（d）5.2±1.6 7.6±1.9 0.092 0.048術后1周舒適度評分19.5±2.7 31.8±3.4-2.59 0.007

3 討論

隨著醫療水平的發展，多模式鎮痛中單純的靜脈鎮痛存在鎮痛不全，使用大量的阿片類藥物易產生一系列不良反應，而區域阻滯術是一種較為理想的術后鎮痛方法。TAP可使前腹壁感覺阻滯更為完善，可以解決術后疼痛所帶來的一系列不良后果，其可以降低應激反應，避免為使血流動力學平穩而增加麻醉藥物導致的蘇醒期延長［3］。羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局麻藥，有麻醉和鎮痛雙重效應，大劑量可產生外科麻醉，小劑量時則產生感覺阻滯僅伴有局限的非進行性運動神經阻滯，但其神經毒性及心臟毒性要低于布比卡因。

由于無張力腹股溝疝修補術后疼痛發生機制較為復雜，其主要機制為手術創傷及網片植入后引發的炎癥性疼痛和周圍神經致敏及損傷，所以在本研究中術后常規給予兩組患者選擇性環氧化酶抑制劑（塞來昔布），使其與TAP阻滯結合組成術后多模式鎮痛方案［4］。由于多模式鎮痛的作用互補，同時減少了麻醉維持藥物的用量，患者術后蘇醒時間更短，有助于使患者盡早恢復運動功能，減少圍術期深靜脈血栓的發生率［5］。本研究中觀察到兩組患者除常規給予的塞來昔布外并未加用阿片類的鎮痛藥物，術后鎮痛管理情況表現良好。而術后住院觀察期間D組患者空腹血糖較C組患者升高；術后惡心嘔吐發生情況好于C組，這情況可能與地塞米松的使用有關。文獻報道局部使用地塞米松同樣可以產生使血糖升高的情況；地塞米松也常用于治療惡心嘔吐的患者，其具體作用機制尚不明確，估計可能與其穩定延髓嘔吐中樞的化學感受器的細胞膜有關［6］。在本研究中單次小劑量的地塞米松使用并未出現手術部位感染率增加的情況。另外，手術后1周的CCS調查發現D組患者術后短期生活質量評分顯著要好于C組，也可以認為D組患者術后康復情況更好。

當然，TAP阻滯像其他神經阻滯一樣，也有其風險及并發癥等。當給予局麻藥劑量時，必須參考患者的體重和體質方面的因素，以免發生局麻藥的毒性反應。盡管并發癥發生率低，安全性仍不可忽略，規范的操作、必要的監護、搶救用品等是必須的。TAP所在間隙較為寬大，TAP需要的局部麻醉藥劑量較大，其血藥濃度和毒性反應監測方面的文獻數量還不多，另外，由于TAP時局部麻醉藥液與組織接觸面廣，藥物吸收規律難以把握，連續阻滯可能導致血藥濃度過高而造成中毒，因此其大規模應用于臨床還需謹慎，還需更多臨床研究來確定其適應證和劑量［7］。另外還有TAP的療效是否受患者年齡、BMI、是否聯合臟器切除的影響，羅哌卡因最適宜的濃度及TAP技術最適合的麻醉藥物等許多問題仍需進一步研究［8］。

綜上所述，在腹股溝疝修補術中地塞米松輔助羅哌卡因單次注射行腹橫筋膜阻滯的超前鎮痛模式相對于單用羅哌卡因的腹橫筋膜阻滯并沒有增加鎮痛強度，但是減少了其他鎮痛藥物的使用時間和總劑量，提高補片修補術后患者舒適度；也未出現糖皮質激素使用相關的并發癥；有助于患者提高術后生活質量，加速快速康復。

［1］BEYLS F，MARTINS M E，TEUNKENS A，et al.Additional analgesia after ambulatory unilateral laparoscopic inguinal hernia repair with transversus abdominis plane（TAP）block：A randomized double-blind controlled trial［J］.Euro J Pain Supple，2011，5（2）：507-508.

［2］SCHNEPPER G D，KIGHTLINGER B I，JIANG Y，et al.A retrospective study evaluating the effect of low doses of perineural dexamethasone on ropivacaine brachial plexus peripheral nerve block analgesic duration［J］.Pain Med，2017：1-9.

［3］周曉筠，吳靦，朱毅，等.不同麻醉方法對小兒腹腔鏡手術應激反應和復蘇質量的影響［J］.實用醫學雜志，2017，33（13）：2186-2188.

［4］趙青川，劉小楠，豐帆，等.預防性鎮痛在胃癌根治術中應用價值的前瞻性研究［J］.中華消化外科雜志，2015，14（1）：57-60.

［5］董盛龍，朱少飛，林賽娟，等.超聲引導腹橫肌平面阻滯對結腸癌開腹手術患者循環應激及術后鎮痛的影響［J］.實用醫學雜志，2017，33（2）：259-262.

［6］HAAPANEN A，THORéN H，T?RNWALL J，et al.Postoperative nausea and vomiting in facial fracture patients：A Randomized and controlled trial on the effect of dexamethasone［J］.Int J Oral Maxillofacial Surg，2017，46（10）：1267-1270.

［7］王英，劉立飛，王壽勇.超聲引導下腹橫肌平面阻滯在腹部術后鎮痛中的應用研究進展［J］.醫學綜述，2016，22（20）：4072-4075.

［8］王有財，任瑩坤，王松濤，等.經彩超引導下腹橫肌平面阻滯技術聯合羅哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手術后的鎮痛效果［J］.實用醫學雜志，2016，32（5）：858-859.