BIS監測下靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼在全麻腦血管動脈瘤介入栓塞治療中的臨床觀察

楊燕 胡泉

湖北省武漢市江夏區第一人民醫院1麻醉科，2ICU（武漢 430200）

腦電雙頻指數（bispectrial index，BIS）［1-2］是臨床麻醉中常用于監測麻醉深度的指標。BIS是反映大腦皮質電活動的量化參數，是評估意識狀態、鎮靜程度較為敏感的客觀指標，可以監測麻醉深度，指導麻醉用藥。顱內動脈瘤介入手術創傷小、疼痛輕，但由于手術操作精細，則要求術中充分制動與鎮痛鎮靜，以避免圍術期氣管插管等應激反應造成血壓心率的劇烈波動從而導致動脈瘤破裂。故麻醉誘導時及術中的血流動力學平穩至關重要，而術后蘇醒質量與手術安全也密切相關。故對我院行腦血管動脈瘤介入栓塞治療中的患者進行觀察，評價腦電雙頻指數指導下靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼在全麻動脈瘤介入手術中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年10月至2016年10月間我院腦動脈瘤患者行介入支架植入術患者68例，男46例，女22例，年齡35～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，患者術前無意識障礙，無聽力或智力障礙，無精神神經疾病史，無嚴重高血壓、冠心病病史及肝腎功能異常，未見異常氣道，未長期使用鎮靜藥及阿片類藥物等。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組（n=34）：常規監測下靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼組（A組，n=34），BIS監測下靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼組（B組，n=34）。兩組在性別構成、年齡、體重及術前HR、MAP等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究得到我院倫理委員會討論批準，麻醉前均向患者及家屬告知麻醉相關風險，經患者及家屬同意后人組，并簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術前常規禁食禁飲，術前30 min均行鹽酸阿托品、苯巴比妥鈉肌肉注射，入室后，建立上肢靜脈通路，輸注乳酸林格氏液，行橈動脈穿刺測壓，監測患者心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度和心電圖。B組清潔患者前額皮膚后，BIS（Aspect XP，spaceLab，美國）按推薦位置放置電極。面罩吸氧去氮后，麻醉誘導：所有患者靶控輸注丙泊酚（批號：5C170605，廣東嘉博制藥有限公司），效應室靶濃度 3～4 μg/mL（采用Marsh藥代動力學參數），靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，待睫毛反射消失，B1S＜70時靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨（批號：170810AK，江蘇、恒瑞醫藥有限公司）0.15 mg/kg，3 min后行氣管插管，行機械通氣，通氣頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸入純氧，氧流量2 L/min，監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：TCI丙泊酚，效應室靶濃度3～4 μg/mL，靜脈輸注瑞芬太尼（批號：091012，湖北宜昌人福藥業股份有限公司）0.1～1.0 μg/（kg·min），根據需要間斷靜脈注射順式阿曲庫安2 mg。A組憑臨床經驗及血流動力學變化控制麻醉深度，隨時調整丙泊酚靶濃度，B組術中根據監測BIS值調整丙泊酚靶濃度，維持BIS值在45～60之間。所有患者麻醉維持至拔出動脈鞘管后停藥。記錄兩組的麻醉時間、術畢丙泊酚總用量、蘇醒時間（停用麻醉藥至呼之睜眼的時問）、拔除氣管導管時間（停用麻醉藥至拔除氣管導管的時間）、麻醉恢復期多語躁動，低氧血癥等發生情況，所有患者分別于術后24 h進行回訪，記錄術中知曉及24 h內惡心、嘔吐等的發生情況。

1.3 統計學方法計量資料以均數±標準差表示，統計學處理采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級、性別比及手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般情況比較及麻醉時間的比較Tab.1 Comparison of general situation and time of anesthesia in two groups of patients ±s

表1 兩組患者的一般情況比較及麻醉時間的比較Tab.1 Comparison of general situation and time of anesthesia in two groups of patients ±s

組別A組B組例數34 34年齡（歲）45±8 49±8體重（kg）68±10 66±12身高（cm）168±9 165±7 ASA I/II 28/6 30/4性別比（男/女）23/11 23/11手術時間（mins）105±15 110±12

2.2 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、拔除氣管導管時間的比較與A組比較，B組丙泊酚總用量減少明顯（P＜0.05），停藥后蘇醒時間及拔管時間均顯著縮短（P＜0.05，表2）。

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時間、拔除氣管導管時間的比較Tab.2 Comparison of two groups of propofol dosage,awakening time and extraction of tracheal tube time ±s

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時間、拔除氣管導管時間的比較Tab.2 Comparison of two groups of propofol dosage,awakening time and extraction of tracheal tube time ±s

注：與A組相比，*P＜0.05

組別A組B組例數34 34丙泊酚（mg）886±12 754±16*蘇醒時間（min）14±3 6±2*拔管時間（min）15±2 7±4*

2.3 復蘇期及術后并發癥發生情況停藥后B組患者意識、潮氣量和呼吸頻率恢復較A組迅速，低氧血癥發生率低于A組（P＜0.05），意識恢復時呼吸頻率為11～18次/分，兩組麻醉恢復時多語躁動的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后回訪患者惡心嘔吐的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），所有患者均無術中知曉（表3）。

3 討論

顱內動脈瘤是神經外科常見疾病，20世紀90年代初，電解可脫性微彈簧圈進入中國市場后，動脈瘤的介入治療迅速發展［3-4］，隨著血管內栓塞治療顱內動脈瘤的栓塞材料及介入水平的發展，使顱內動脈瘤栓塞介入治療的適應證進一步擴大，治療效果和安全性顯著提高。目前血管內彈簧圈栓塞已被廣泛應用于顱內動脈瘤的治療，近年來對顱內動脈瘤的治療，介入栓塞占很大部分，主要是因為介入治療具有創傷小、術后反應輕、痛苦小、感染幾率少等優點。但術中可能出現的并發癥不可忽視，有的并發癥可直接導致患者死亡。其中術中動脈瘤破裂是最危險的并發癥，發生率為2.0%～3.3%，其發生的主要原因有術中血壓波動、介入材料的機械刺激、凝血機制改變等。在栓塞過程中，選用合適的微導絲、微導管及大小合適的彈簧圈非常重要，與手術者操作技術的熟練程度也有關系［5］。同時，為了保證患者的安全及順利完成手術，則要求患者術中絕對無體動，即術中麻醉應做到充分鎮靜、鎮痛，以避免出現圍術期由于麻醉誘導、氣管插管、手術疼痛等應激反應導致的血流動力學的劇烈波動從而導致腦血管痙攣、顱內壓增高、甚至動脈瘤破裂的危險，而術后患者的蘇醒質量對手術效果的早期判斷十分重要。所以麻醉深度監測對于介入麻醉的安全是極為重要的。

表3 麻醉恢復期多語躁動，低氧血癥，術中知曉，術后惡心嘔吐發生率的比較Tab.3 Anesthesia recovery period multilingual restlessness,hypoxemia,intraoperative awareness,the incidence of postoperative nausea and vomiting comparison %

BIS利用特殊的傳感器接收患者的腦電圖，利用非線性相對鎖定原理對原始腦電波進行處理，通過多變量數學回歸方程計算產生的雙頻譜指數，能夠很好的反映處于鎮靜狀態下患者的意識狀態。目前認為BIS是最能反映大腦皮質功能狀況的指標，它是一個從0～100的無量綱常數，0表示完全無腦電活動，100表示清醒狀態下腦電圖狀態［6］，一般認為 BIS值在 85～100為正常狀態，65～85時處于鎮靜狀態，40～65時處于麻醉狀態，＜40時處于爆發抑制狀態。BIS監測鎮靜水平優于其他腦電參數［7］。SLEIGH等［8］研究認為，BIS的敏感性為93.7%，特異性為94.4%。麻醉中行BIS監測［9］可根據術中不同刺激強度調整鎮靜、鎮痛藥劑量，既保證用藥的合理化，又可減少各藥物劑量，利于術后恢復。采用BIS監測麻醉深度和避免BIS值持續5 min以上低于40，有助于提高患者術后生存率和降低病死率［10］。另在2005年美國麻醉醫師協會（ASA）通過“關于手術中知曉和腦功能監測的指導意見”。建議且強調采用綜合的監測方法與手段去判斷麻醉的深淺，文獻報道［11］，運用BIS技術能明顯減少手術中知曉率的發生。

依據全麻手術推薦的BIS值，本研究中B組將BIS值設定在45～60之間，通過該范圍指導個性化用藥。結果顯示B組患者丙泊酚的用量明顯少于A組，且術后蘇醒時間及拔管時間均亦明顯短于A組，提示在BIS值調控范圍內用藥可避免麻醉過深，明顯縮短蘇醒及觀察時間。兩組在麻醉恢復期各有1例患者出現多語躁動的情況，A組有3例患者發生低氧血癥，B組有1例，而術后24 h回訪結果，兩組患者均未出現術中知曉，A組有7例惡心嘔吐，B組6例，分別為11.7%和8.8%，差異無統計學意義。MASHOUR等［12］研究結果表明在BIS監測下輸注丙泊酚與靶控輸注丙泊酚相比，并沒有減少手術患者術后惡心嘔吐的發生率，與本實驗結果一致。B組通過BIS數值變化反饋性調控靜脈全麻藥物的輸注，麻醉深度控制合適，麻醉安全性得以極大的提高和保障。

綜上所述，BIS作為麻醉深度監測指標，適用于介入手術麻醉，提高了手術安全性，可反饋性調節靜脈全麻藥物用量，更好的維持循環穩定，明顯減少靜脈藥物用量［13-14］，蘇醒快且質量好，不良反應少，減少了觀察時間，能精確預測麻醉效果、指導合理用藥，對提高麻醉質量有較好的指導意義［15］。但麻醉期管理不能單純依賴BIS監測，還應與臨床判斷和其他指標相結合。在麻醉精準把控上還需大數據進一步規范。

［1］GAJRAJ R J，DOI M，MANTZARIDIS H，et al.Comparison of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anaesthesia during propofol anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1999，82（5）：672-678.

［2］LITVAN H，JENSEN E W，MAESTRE M L，et al.Comparison of an auditory evoked potentials index and a bispectral index versus clinical signs for determining the depth of anesthesia produced by propofol or sevoflurane［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2000，47（10）：447-457.

［3］夏吉勇，賀軍華，侯瑞光，等.水解微彈簧圈血管內栓塞治療顱內動脈瘤的臨床研究［J］.北京醫學，2008，30（2）：71-73.

［4］BOCCARDI E，BRANCA V，VALVASSORI L，et al.Endovaseular treatment with GDCs：results in 100 patients［J］.J Neurosurg Sci，1998，42（1 Suppl 1）：127-129.

［5］徐偉光，彭蓉.顱內動脈瘤介入栓賽治療并發癥觀察及原因分析［J］.醫護論壇，2010，7（34）：156-157.

［6］王煜，趙軍，張玲，等.閉環靶控輸注下不同鎮靜麻醉深度對圍術期血流動力學的影響［J］.實用醫學雜志，2014，30（22）：3592-3594.

［7］MARSH B，WHITE M，MORTON N，et al.Pharmacokinetie model driven infusion of propofol in children［J］.Br J Anaesth，1991，67（1）：41.

［8］SLEIGH T W，DONOVAN J.Comparison of bispectral EEG，with changes in heart rate variability during induction of general anesthesia［J］.Br J Anesth，1999，82（2）：666-671.

［9］俞衛鋒.麻醉與復蘇新論［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2001：276-284.

［10］LESLIE K，MYLES P S，FORBES A，et al.The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial［J］.Anesth Analg，2010，110（3）：816-822.

［11］MESSAHEL F M，GREGORIO M J.Intraoperative awareness-a three year prospective study using bispectral index monitor（BIS）［J］.Middle East J Anaesthesiol，2007，19（3）：587-589.

［12］MASHOUR G A，SHANKS A，TREMPER K K，et al.Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population：A randomized comparative effectiveness trial［J］.Anesthesiology，2012，117（4）：717-725.

［13］GASZYNSKI T，STRZELCZYK J，MACHALA W，et al.Reduction of a total propofol consumption in morbidly obese patients during general anesthesia due to BIS monitoring［J］.Obes Surg.，2005，15（7）：1084.

［14］MESSIEHA Z S，ANANDA R C，HOFFMAN W E，et al.Bispectral Index System（BIS）monitoring reduces time to extubation and discharge in children and general anesthesia for outpatient dental rehabilitation［J］.Pediatr Dent，2005，27（6）：500-502.

［15］UZUN S，YUCE Y，ERDEN A，et al.Impact of perioperative lidocaine infusion and bis monitorization on remifentanil dosage in hypotensive anesthesia［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（4）：559-565.