衡陽地區絕經后婦女泌尿系結石成分分析及代謝評估

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(衡陽市中心醫院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

隨著醫療技術的發展，泌尿系結石的發病率不僅沒有下降，反而有繼續上升的趨勢。Paramjit S等[1]報道如果不采取預防措施，結石患者的結石5-10年復發率達到了50%。其總體發病率男性高于女性，但絕經后婦女發病率明顯升高[2]。國內外指南一致推薦對結石標本分析檢測及對患者行血生化、24小時尿液分析，檢測成石危險因素，以便針對性采取干預措施[3]。本課題擬通過分析衡陽地區絕經后婦女結石成分及24h尿液成分，為今后如何防治尿路結石提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性收集2012年8月～2017年3月本中心住院治療的350例絕經后婦女泌尿系結石患者的臨床資料。年齡46～82歲，平均(53.5±2.4)歲。泌尿系結石診斷標準：①X線片檢查確診為結石影像者；②B超、CT檢查確診有結石者；③經手術取出結石者或經體外沖擊波碎石從尿道排出結石者，可確立為結石患者(圖1-4)。診斷為結石而未取出或體外沖擊波碎石未排出結石者、伴有慢性腎功能不全的病例不納入本研究。均與患者簽署臨床實驗知情同意書,并報醫院倫理委員會審核通過。

圖1 KUB示右腎結石

圖2 B超示右腎結石

圖3 CT示左腎結石

圖4 微創手術取出的結石標本

1.2泌尿系結石成分分析方法采用LIIR-20型紅外光譜自動分析儀分析系統(藍莫德(天津)科學儀器有限公司)對結石進行成分分析。應用鹵化物壓片法，選用溴化鉀等稀釋劑來降低散射，用蒸餾水反復清洗3 次以上，結石在濾紙自然干燥后，放入約70 ℃烤箱內烘干。直接取1 mg標本與干燥的溴化鉀200 mg按比例進行混合,在瑪瑙乳缽內研碎至2 μm以下，以壓片機20 mPa加壓3 min制成半透明膜片，置入紅外線光譜槽中掃描，對比分光光譜庫，進行定性分析，采用吸光度比值法進行定量分析。

1.3血生化及24小時尿液成分分析方法采用檢驗中心生化儀測定患者空腹血液生化。收集患者早上7點排空膀胱后至次日早上7點的最后尿液的24 h內的尿液于密閉尿桶中，并加入防腐劑(甲苯按1∶100 mL)，濃鹽酸將尿液酸化pH 1.0～2.0,取少量處理后, 測量草酸,鈉、鉀,鎂,鈣,磷,枸櫞酸。用濃NaOH將尿液堿化至pH 9.0～10.0,取少量測量尿酸,混勻后精確量取尿量并記錄，取混勻尿10 mL送檢。使用國家標準物質研究中心生產的國家標準物質作為標準液；尿草酸、枸櫞酸和胱氨酸采用離子色譜儀檢測(瑞士萬通)。24小時尿液異常代謝標準[4]：尿量<2 000 mL/24h為低尿量，尿鈣≥250 mg/24h為高尿鈣尿癥，尿鎂≤72 mg/24h為低尿鎂尿癥，尿磷≥700 mg/24h為高尿磷尿癥，尿酸≥750 mg/24h為高尿酸尿癥，尿枸櫞酸<300 mg/24h為低枸櫞酸尿癥，尿草酸≥40 mg/24h為高草酸尿癥，尿鈉≥5 g/24h為高尿鈉尿癥。

1.4雌二醇、甲狀旁腺激素測定及尿常規檢測血雌二醇的檢測采用放射性免疫法，絕經后參考值范圍(20～88 pmol/L)；甲狀旁腺激素采用免疫化學發光法，正常值參考范圍為(1～10 pmol/L)；尿常規采用全自動分析儀結合鏡檢分析，尿液標本中鏡檢WBC≥5個/HP或化學法為陽性者，考慮為泌尿系感染。

1.5統計學方法運用SPSS15.0行統計學軟件處理數據，臨床資料數據均用率表示，計量資料組間比較采用成組t檢驗；計數資料組間比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1結石成分分析結果350例衡陽地區泌尿系結石標本中，泌尿系結石的化學成分以碳酸磷灰石為主。碳酸磷灰石、一水草酸鈣、二水草酸鈣120例(34.3%)；碳酸磷灰石、二水草酸鈣、一水草酸鈣67例(19.1%)； 一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石58 例(16.6%)；一水尿酸鈉、一水草酸鈣28例(8%)；碳酸磷灰石、二水草酸鈣21例(6%)；無水尿酸、一水草酸鈣18例(5.1%)；二水碳酸氫鈣15 例(4.3%)；一水草酸鈣13 例(3.8%)；黃嘌呤10 例(2.8%)。具體見表1。

表1 衡陽地區350例絕經后婦女泌尿系結石成分組成

2.2血生化及尿液成分分析結果24 h尿液成份分析結果異常者280例(80%)，其中低尿量者為15例(4.2%)；高鈣尿癥25例(7.1%)；低鎂尿癥18例(5.1%)；高尿鈉12例(3.4%)；高尿酸尿癥28例(8%)；低枸櫞酸尿癥100例(28.6%)；高草酸尿癥82例(23.4%)。代謝異常中單純1種代謝異常25例(7.1%)；同時合并2種代謝異常94例(26.9%)；同時合并3種代謝異常120例(34.3%)；同時合并4種代謝異常23例(6.6%)；4種以上代謝異常18例(5.1%)。血雌二醇降低者15例(4.3%)；甲狀旁腺激素增高者17例(4.9%)。合并泌尿系感染者320例(91.4%)。結果表明，多數患者合并泌尿系感染及代謝異常。見表2。

表2 衡陽地區350例絕經后婦女泌尿系結石患者血生化及尿液成分分析結果

3 討 論

我國的南方是世界上三大結石高發地區之一，其一般人群發病率為1%～10%，需要住院治療的占總數的25%，且復發率高[5]。雖然男性發病率高于女性，但是絕經后婦女的發病率明顯增高，這可能與雌激素水平降低有一定的關系[6]。國外研究表明[1]24h尿液中成石危險因素的檢測能準確的反映結石成分。且結石成分分析對尋找尿路結石形成的可能代謝原因有所幫助，結合患者24h尿液成石危險因素，可指導預防及治療[7]。

目前結石成分分析的方法有物理分析和化學分析兩大類。化學方法具有快速簡便、費用低廉等優點，但是只能定性診斷，適合在基層單位推廣。而物理分析方法往往需要特定的儀器，如紅外光譜儀等，操作復雜，且價格較為昂貴，但是可以達到定量診斷的目的[8]。國內指南[9]也推薦腎結石患者收集24h尿液，分析尿液中的尿量、尿鈣、尿鎂、尿鈉、尿草酸、尿枸櫞酸、尿磷、尿酸、甲狀旁腺素等成石危險因素，明確尿液代謝異常，使得預防和治療結石更有目的性，更能有效防治和減少結石復發。本課題研究結果顯示，350例泌尿系結石標本中，化學成分以碳酸磷灰石為主，單一成分很少，主要為感染性結石，而以往學者認為人群泌尿系結石成分以草酸鈣為主，但是本研究與朵永福等[10]報道的妊娠期婦女的尿路結石主要成分相一致。本組不同類型結石晶體的80%患者存在代謝異常。主要表現在低尿量者4.2%；高鈣尿癥7.1%；低鎂尿癥5.1%；高尿鈉3.4%；高尿酸尿癥8%；低枸櫞酸尿癥28.6%；高草酸尿癥23.4%。且各種代謝異常之間存在重疊。與Pak等[11]的分析結果基本類似。本研究中患者血雌二醇降低者4.3%；甲狀旁腺激素增高者4.9%，合并泌尿系感染者91.4%。結果表明，多數患者合并泌尿系感染及代謝異常。雖然本研究患者中雌激素水平大多數處于絕經后人群正常參考值范圍內，國內外已有研究。楊慶亞等[12]認為研究發現絕經前后兩組患者腎結石發病率有明顯差異，且絕經后腎結石患者合并泌尿系感染比例明顯高于絕經前，表明絕經后泌尿系感染的概率增加可能是腎結石的一個致病因素。目前，大多數學者認為雌激素可以增加尿中枸櫞酸鹽的水平，減少尿酸、尿鈣及草酸鹽的排泄，可促進骨橋蛋白的表達，抑制胰島素抵抗，從而減少結石形成[13-15]。雌激素水平與尿路感染的發生也存在相關性，因此，絕經后婦女更容易發生泌尿系感染，從而促進感染性結石的發生。

衡陽地區位于我國湘南區域，天氣較為炎熱，水分蒸發快，且居民偏愛綠色蔬菜、辛辣及含糖豐富的食品。由于糖可促進鈣在腸道的吸收，相應地增加了草酸的吸收，導致了尿鈣的排泄增加 ，從而引起尿路結石的發生增加。氣候濕熱、高溫可以人體脫水和尿量減少，使尿液呈高度濃縮，尿液中的晶體成分達到過飽和狀態[4]。泌尿系結石病因復雜，且是多因素作用，目前有效的方式是改變飲食結構、生活習慣、生活方式，減少成石危險因素，達到預防目的。因此，針對衡陽地區絕經后婦女泌尿系結石的化學成分特點及24h尿液成分異常，可為預防泌尿系結石提供理論依據。因此，筆者建議：①多飲水，尤其是夜間飲水。研究表明，尿量與結石的復發具有負相關性[16]，若飲水達2 500 mL/天,每天的尿量保持在2 000 mL以上，可降低尿液中促結石成分的過飽和狀態；②大部分草酸都來源于食物，草酸鹽結石患者應減少富含草酸及維生素C的食物的攝人。③減少富含尿酸的食物的攝入。因為高尿酸提供的酸性條件，不但為尿酸結石的形成提供了必要的條件，更利于草酸鈣結石以尿酸或尿酸鹽為核心，進一步生成、沉淀、聚集。因此，尿酸鹽結石患者一方面要多飲水增加尿量，提高尿液的pH值、減少尿酸的形成和排泄；另一方面可用碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，后者不但可以預防草酸鈣結石，還能防治和溶解胱氨酸結石。枸櫞酸鹽在尿液中可以起到抑制含鈣結晶形成的作用[11]。④絕經后婦女以感染性結石為主，因此患者應積極治療尿路感染，選擇敏感抗生素治療，手術時盡可能清除結石，避免結石殘留，嚴重感染患者應使用尿酶抑制劑，雌二醇水平低者，可適量補充雌激素。此外，建議肥胖者應控制體重，改變不良生活方式。適度運動有利于微小結石排出，定期體檢，常規復查泌尿系B超、腹部平片、尿常規，以便早期發現泌尿系結石、尿路感染等，并能及時處理。

本文通過結石成分分析及24小時尿液成分分析，明確了絕經后婦女泌尿系結石的化學成分及代謝異常，能有效地指導預防教育，從而降低結石的復發。

但是，本研究也存在一定的局限和不足之處：由于本研究未對全部泌尿系結石患者進行雌激素及結石成分進行檢測分析，而是根據患者知情同意進行，因此未能收集全部患者的結石成分及雌激素資料進行絕經前后的對比；同時由于本文為回顧性研究，且樣本量相對較少，且為單中心研究，缺乏分組的前瞻性對比研究，研究結果可能存在一定的偏倚，在后續研究中將進行分組分層研究，且增加樣本量，進一步為本地區人群尿石癥的預防提供依據。

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