中藥內服外用治療膝關節滑膜炎（濕熱阻絡證）的臨床研究*

王 雷 李無陰 王孝輝

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.河南省洛陽正骨醫院，河南省骨科醫院，河南 洛陽471002）

膝關節滑膜炎是由外傷或慢性勞損所致的一種滑膜無菌性炎癥，臨床表現以膝關節腫脹、疼痛、活動受限為主，病情反復纏綿，嚴重者可出現膝關節滑膜粘連、畸形及功能喪失。目前臨床常用非甾體抗炎藥、激素、硫酸氨基葡萄糖及手術治療等方法，雖然能在一定程度上緩解膝關節腫痛、改善活動障礙，但不能控制病情進展，停藥后復發率高，不良反應較多［1]。中醫應用辨證分型治療膝關節滑膜炎，因其療效顯著、副作用小等優勢在臨床中應用廣泛。本研究采用加味二妙散口服聯合金黃散外敷治療膝關節滑膜炎（濕熱阻絡證）療效滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參考《中華骨科學（運動創傷卷）》［2]和《臨床診療指南（骨科分冊）》［3]中膝關節滑膜炎的診斷標準；中醫診斷和中醫證候標準均符合 《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》［4]中的標準。納入標準：符合膝關節滑膜炎的中西醫診斷標準及中醫證候標準；年齡25～65歲；患者知情同意。排除標準：合并骨折、感染、痛風、腫瘤、風濕及類風濕性關節炎等所致的膝關節腫脹疼痛；合并嚴重心腦血管、肝腎、消化系統等疾病者；妊娠或哺乳期婦女；對治療藥物過敏者；精神障礙不能配合研究者。

1.2 臨床資料 選取2015年9月至2017年6月間在本院治療的中醫辨證為濕熱阻絡證的膝關節滑膜炎患者70例，按隨機數字表法隨機分為對照組和治療組各35例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組予以塞來昔布膠囊口服聯合功能鍛煉治療。塞來昔布膠囊（規格：200 mg/片，輝瑞制藥有限公司），口服，每次1片，每日2次，療程為4周。功能鍛煉：鍛煉方法包括股四頭肌收縮鍛煉、膝關節屈曲下蹲鍛煉以及膝部按摩等，鍛煉時要循序漸進，切忌暴力。治療組在對照組基礎上予以加味二妙散口服和金黃散外敷。加味二妙散（組成：黃柏15 g，蒼術15 g，黃芩 10 g，連翹 10 g，金銀花 10 g，膽南星 5 g，牛膝 10 g，龍膽草 5 g，羌活 5 g，木通 5 g，歸尾 10 g，赤芍5 g，桃仁10 g，紅花5 g，甘草5 g。中藥均由河南省洛陽正骨醫院藥房提供），上藥水煎2次后混勻，分早晚2次口服，每日1劑，療程為4周。金黃散外敷，采用自制金黃散（組成：大黃、黃柏、姜黃、生天南星、白芷、天花粉、蒼術、厚樸、陳皮、甘草等），上述藥物打粉，取適量以清水調糊，外敷患處后繃帶包扎，每日1次，每次6 h。敷藥期間注意觀察患處皮膚情況，防止皮膚過敏或水泡形成，療程為4周。

1.4 觀察指標 比較兩組治療前后膝關節疼痛評分、腫脹度評分及功能評分。雙側膝關節滑膜炎時，取癥狀較重一側進行評分；若雙膝癥狀相當，則均取右膝進行評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS），最低0分表示無疼痛，最高10分表示無法忍受的劇痛，評分越高表示疼痛越嚴重。腫脹度評分參考《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》［4]中膝關節腫脹度評價標準。0分：無腫脹。1分：輕度腫脹，皮膚紋理變淺，骨性標志仍明顯。2分：中度腫脹，皮膚紋理基本消失，骨性標志不明顯。3分：重度腫脹，皮膚緊繃，骨性標志消失。功能評分采用美國西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎評分（WOMAC）［5]，此評分從疼痛、僵硬和活動功能3方面來評估膝關節的結構和功能，評分越高表示膝關節功能障礙越嚴重。

1.5 療效標準 參考 《中藥新藥臨床研究指導原則（2002版）》中膝骨關節炎療效判定標準［6]。臨床控制：膝關節疼痛、腫脹消失，功能活動正常，療效指數≥95%。顯效：膝關節疼痛、腫脹消失，功能活動不受限，95%＞療效指數≥70%。有效：膝關節疼痛、腫脹基本消除，功能活動輕度受限，70%＞療效指數≥30%。無效：膝關節疼痛、腫脹及功能活動無明顯改善，療效指數＜30%。療效指數=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。有效率=（臨床控制+顯效+有效）病例數/總病例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS及腫脹度評分比較 見表2。治療后兩組VAS評分、腫脹度評分均低于治療前（P＜0.05），且治療組優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS及腫脹度評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS及腫脹度評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 VAS評分 腫脹度評分治療組 治療前 6.86±1.48 1.60±1.06（n＝35） 治療后 2.09±1.48*△ 0.34±0.64*△對照組 治療前 7.09±1.58 1.78±1.03（n＝35） 治療后 3.14±1.52* 0.91±1.01*

2.2 兩組治療前后WOMAC評分比較 見表3。治療后兩組關節僵硬、關節疼痛、日常活動、WOMAC總評分均低于治療前（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（分，±s）

組 別 時 間 關節僵硬 關節疼痛 日?；顒?WOMAC總評分治療組 治療前（n＝35） 治療后對照組 治療前5.31±1.59 13.29±3.39 45.54±8.60 64.14±8.20 2.11±1.16*△ 7.46±3.00*△ 23.31±8.04*△ 32.94±7.93*△5.54±1.07 14.26±2.87 43.89±14.72 63.69±15.91（n＝35） 治療后3.29±1.23*10.03±3.74* 29.74±7.89* 42.97±8.67*

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應 對照組有2例患者出現惡心、干嘔等不良反應，予對癥處理后均可緩解，其余患者均未出現不良反應，無病例脫落或退出。

3 討 論

膝關節滑膜是人體面積最大的滑膜，加之膝關節活動較復雜、滑膜位于肢體表淺部位，因此遭受創傷機率很大［7]?，F代研究表明，膝關節滑膜是一種含有豐富毛細血管網的結締組織膜，其產生滑液有潤滑關節面、營養關節軟骨的作用［8]。當膝關節受到暴力損傷或慢性勞損后會刺激滑膜細胞異常增生［9]，造成滑膜水腫、滲出增加。若滑膜滲出速度超過自身的代謝能力［10]，滲出液大量積聚于膝關節腔，進而產生腫脹、疼痛等癥狀；同時，滑膜發生急慢性炎癥時，各種炎性介質或細胞因子的增加，進一步加重了關節積液的滲出和滑膜軟骨的破壞［11]。若滑膜炎癥長時間得不到有效控制，會使滑膜增厚，并且破壞關節軟骨，造成關節活動障礙［12-13]。

膝關節滑膜炎屬中醫學“痹證”“鶴膝風”范疇。中醫學認為，本病病機主要為素體臟腑虧虛，加之外邪侵襲，致痰濕、瘀血等留滯于關節而發?。?4-15]。根據2016年中華中醫藥學會骨傷科分會發布的 《成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》［4]，將其分為濕熱阻絡、痰飲流注和脾失健運3個證型。由于人體感受風濕熱邪或素體陽氣偏盛，外感寒濕之邪從陽化熱，濕性黏滯，與熱邪交困，留滯于筋脈關節則形成濕熱阻絡證。治療上以清熱除濕、通絡止痛為主［16]。加味二妙散原方出自《外科大成》，適用于濕熱之邪所致的膝腫初起者。方中黃柏、蒼術清熱燥濕為主藥，輔以黃芩、龍膽加強黃柏、蒼術燥濕之力；連翹、膽南星、金銀花清熱解毒，牛膝祛風除濕、引藥下行，羌活祛風濕、止痛，當歸、赤芍、桃仁、紅花活血止痛，木通通經絡、止痛，全方合用以達清熱除濕、通絡止痛之功。金黃散具有清熱解毒、消腫止痛作用，且局部外敷可使藥力經皮直接透入皮膚，可有效改善局部血循和物質代謝，有助于抑制局部炎癥反應、緩解關節紅腫熱痛等癥狀。結合本研究，治療4周后治療組患者膝關節VAS評分、腫脹度評分及WOMAC評分均明顯低于對照組，治療組有效率也高于對照組，差異有統計學意義，表明治療組對患者膝關節疼痛、腫脹及功能恢復的治療效果要優于對照組。

綜上所述，在西醫治療基礎上口服加味二妙散、外敷金黃散可有效促進膝關節滑膜炎患者關節腫脹、疼痛等癥狀緩解，有助于患膝功能恢復，且不良反應少。

［1]付冬瑞.膝關節滑膜炎中西醫治療近況［J].中國實驗方劑學雜志，2011，17（1）：209-211.

［2]邱貴興，戴冠戎，于長隆.中華骨科學（運動創傷卷）［M].北京：人民衛生出版社，2010：370.

［3]中華醫學會.臨床診療指南（骨科分冊）［M].北京：人民衛生出版社，2009：82.

［4]中華中醫藥學會骨傷科分會.成人膝關節滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識［J].中國中醫骨傷科雜志，2016，24（1）：1-3.

［5]Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith CH，et al.Validation study of WOMAC：a health status instrument for measuring clinically importantpatient relevantoutcomes toantirheumatic drug therapy in patientswith osteoarthritisof the or knee［J].J Rheumatol，1988，15（12）：1833-1840.

［6]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則 （試行）［M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：349.

［7]趙新杰，孫實，武愛玲.中醫藥治療膝關節滑膜炎的研究進展［J].中醫正骨，2015，27（8）：65-67.

［8]朱翔，董揚.膝關節滑膜炎性病變臨床特征診斷和治療［J].國際骨科學雜志，2011，32（1）：67.

［9]丁呈彪，周云.膝骨性關節炎患者滑膜炎的發病機制及研究進展［J].中國組織工程研究，2015，19（51）：8328.

［10]Krenn M，Morawietz L，Burmester GR，et al.Synovitis score：discrimination between chronic low-grade and high-grade synovitis［J].Histopathology，2006，49（4）：358-364.

［11]張延輝，高春陽，李少華.骨性關節炎患者退變軟骨及滑膜組織中細胞因子的表達［J].中國組織工程研究，2013，17（37）：6671-6675.

［12]鄭立新，歷文佳，于濤，等.關節鏡在膝關節滑膜炎治療中的應用價值［J].中國藥物經濟學，2015，10（4）：103-104.

［13]Scanzello CR，Goldring SR.The role of synovitis in osteoarthritis pathogenesis［J].Bone，2012，51（2）：249-257.

［14]陳世龍，羅士義，張丙超.膝關節滑膜炎辨治心得［J].中國中醫急癥，2015，24（9）：1575-1577.

［15]陳磊.宣痹湯治療膝骨關節炎合并滑膜炎（濕熱痹阻證）的臨床觀察［D].鄭州：河南中醫藥大學，2016.

［16]陳巍.宣痹四妙湯治療慢性膝關節滑膜炎（濕熱內蘊型）的臨床研究［D].長沙：湖南中醫藥大學，2011.