2018.V1版《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》解讀

齊偉靜，胡潔 *，李來(lái)有

癌癥患者的心理社會(huì)問(wèn)題越來(lái)越受關(guān)注，癌癥患者的心理社會(huì)照護(hù)作為整個(gè)醫(yī)療照護(hù)的一部分也越來(lái)越受到認(rèn)可。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）近年來(lái)持續(xù)更新《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》印證了以上事實(shí)。該指南于1999年第一次發(fā)布，經(jīng)過(guò)近二十年的不斷更新，其內(nèi)容越來(lái)越全面、具體，對(duì)臨床工作者的指導(dǎo)性也越來(lái)越強(qiáng)。現(xiàn)就最新的2018.V1版《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）的重點(diǎn)內(nèi)容及更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 《指南》概述

《指南》旨在對(duì)癌癥患者心理社會(huì)問(wèn)題進(jìn)行鑒別和治療，為臨床腫瘤團(tuán)隊(duì)，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、心理健康專業(yè)人員和宗教人士提供指導(dǎo)，從而更好地為癌癥患者服務(wù)。在本《指南》中，如無(wú)特別標(biāo)注，推薦均為2A級(jí)證據(jù)。《指南》使用“心理痛苦”一詞來(lái)降低癌癥患者對(duì)于心理社會(huì)問(wèn)題的羞恥感和尷尬感，提高癌癥患者及醫(yī)生對(duì)心理社會(huì)問(wèn)題的接納度。專家組將癌癥患者的心理痛苦定義為一種多因素的不愉快體驗(yàn)，包括心理的（如認(rèn)知的、行為的、情感的）、社會(huì)的、靈性的和/或軀體的狀態(tài)，可能影響患者對(duì)癌癥、軀體癥狀和治療的應(yīng)對(duì)能力。心理痛苦是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程，從常見(jiàn)的、正常的情緒狀態(tài)（如脆弱感、悲傷和恐懼），到可能導(dǎo)致缺陷的嚴(yán)重問(wèn)題（如抑郁、焦慮、恐慌、社交隔離、存在和精神危機(jī)等）。

根據(jù)不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)不同分期癌癥患者的調(diào)查，嚴(yán)重的心理痛苦發(fā)生率為20%～52%［1-3］，不同類型的癌癥患者情緒障礙發(fā)生率為30%～40%［4］。除了癌癥的診斷、治療以及治療的毒副作用對(duì)癌癥患者造成心理痛苦外，癌癥患者之前就存在的心理或精神疾病以及當(dāng)下的心理痛苦也會(huì)影響其對(duì)癌癥的應(yīng)對(duì)能力，形成惡性循環(huán)。因此為了將心理社會(huì)照護(hù)整合到癌癥患者的日常照護(hù)中，《指南》首先提出了癌癥患者心理痛苦照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)的首要原則是確保每位有心理痛苦的患者能夠被識(shí)別并得到及時(shí)治療。為確保這一原則的實(shí)施，照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、心理痛苦篩查、依據(jù)指南干預(yù)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、心理健康服務(wù)、教育和培訓(xùn)專業(yè)人員、臨床結(jié)局測(cè)評(píng)納入心理健康維度、為患者和家庭提供心理社會(huì)服務(wù)信息、心理痛苦管理納入質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目等方面的內(nèi)容。從這些標(biāo)準(zhǔn)可以看出，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是基礎(chǔ)，《指南》提供了團(tuán)隊(duì)工作的分工和流程，其中至關(guān)重要的一環(huán)是選擇一種快速、簡(jiǎn)單的方法對(duì)患者進(jìn)行篩查和轉(zhuǎn)診。其次，在對(duì)心理痛苦的處理中，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，包括初級(jí)腫瘤小組、保健醫(yī)生、心理健康工作者、社會(huì)工作者、宗教人士等。

2 癌癥患者心理痛苦的篩查

在臨床實(shí)踐中，時(shí)間限制了醫(yī)生對(duì)腫瘤患者心理社會(huì)問(wèn)題的詢問(wèn)，而對(duì)心理精神問(wèn)題的羞恥感阻礙了患者將此類問(wèn)題告訴醫(yī)生，患者的心理社會(huì)問(wèn)題得不到識(shí)別，更罔談治療。因此，簡(jiǎn)短、有效的心理痛苦篩查工具成為臨床醫(yī)生的首選［5-6］。《指南》推薦了兩種快速篩查工具：心理痛苦溫度計(jì)（DT）（見(jiàn)圖1）和問(wèn)題列表（見(jiàn)表1）。DT的使用方法類似于經(jīng)典的視覺(jué)疼痛評(píng)分法，0分代表沒(méi)有心理痛苦、10分代表極度心理痛苦。DT作為單條目篩選工具，可粗略地篩查即使與癌癥無(wú)關(guān)的各方面的痛苦。臨床醫(yī)生或護(hù)士可以這樣詢問(wèn)患者“在0～10分之間評(píng)分的話，過(guò)去1周您的心理痛苦程度是多少分呢？”，指導(dǎo)患者在DT上標(biāo)記出相應(yīng)分?jǐn)?shù)。≥4分的心理痛苦視為有臨床意義，此時(shí)，進(jìn)一步查看問(wèn)題列表，以確定造成患者心理痛苦的具體問(wèn)題，從而確定解決患者痛苦的最佳方案。問(wèn)題列表共39個(gè)問(wèn)題，包括實(shí)際、家庭、情感、軀體和精神/宗教五個(gè)方面的問(wèn)題。問(wèn)題列表可根據(jù)不同的文化、群體進(jìn)行調(diào)適。DT在不同的研究中均顯示出良好的靈敏度和特異度，這些研究包括不同的癌癥類型，不同的環(huán)境，不同的語(yǔ)言、文化和國(guó)家的癌癥患者［7-11］。

3 癌癥患者心理痛苦的處理

圖1 心理痛苦溫度計(jì)Figure 1 Distress thermometer

表1 問(wèn)題列表Table 1 List of problems

3.1 對(duì)輕度心理痛苦的處理 經(jīng)過(guò)初級(jí)腫瘤小組（腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士、腫瘤科高級(jí)護(hù)士和社會(huì)工作者）使用DT和問(wèn)題列表的簡(jiǎn)要篩查，如果患者DT＜4分，或具有輕度心理痛苦的臨床表現(xiàn)，則由初級(jí)腫瘤小組和其他可利用的資源（如心理咨詢、照顧者或宗教人士），按照《指南》中可預(yù)期的心理痛苦癥狀（見(jiàn)DIS-5）進(jìn)行處理。預(yù)期的心理痛苦癥狀包括對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂和恐懼、對(duì)疾病的擔(dān)憂、對(duì)失去健康的悲傷、憤怒和感覺(jué)失控、睡眠不良、食欲不振、注意力不集中、沉溺于疾病和死亡的想法、對(duì)生病和治療毒副作用的擔(dān)心、對(duì)社會(huì)角色（如為人父母）的擔(dān)憂、靈性或存在方面的問(wèn)題。干預(yù)措施包括建立信任、連續(xù)護(hù)理、心理教育、團(tuán)體或個(gè)體咨詢、家庭和夫妻咨詢、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、補(bǔ)充和整合治療（包括放松、冥想、表達(dá)性藝術(shù)療法如音樂(lè)、舞蹈等）。干預(yù)后再次對(duì)患者的癥狀和功能進(jìn)行評(píng)估，如癥狀減輕或穩(wěn)定，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)和支持；如癥狀持續(xù)或加重，則按DT≥4分或中重度心理痛苦處理。此部分，雖然《指南》建議心理痛苦的處理主要由初級(jí)腫瘤小組完成，但鑒于時(shí)間或資質(zhì)問(wèn)題，團(tuán)體/個(gè)體咨詢、家庭和夫妻治療以及一些補(bǔ)充和整合治療也可由具備資質(zhì)的心理咨詢師或治療師完成。

3.2 對(duì)中重度心理痛苦的處理 對(duì)于任意一次評(píng)估中DT≥4分或具有中重度心理痛苦表現(xiàn)的患者，則需根據(jù)問(wèn)題的性質(zhì)轉(zhuǎn)診至不同的專業(yè)人員（心理健康、社會(huì)工作和咨詢、宗教支持）。《指南》建議初級(jí)腫瘤小組需要對(duì)以下問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)患者、實(shí)際問(wèn)題、家庭問(wèn)題、靈性/宗教問(wèn)題、軀體問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題、情緒問(wèn)題。這里值得關(guān)注的有以下兩點(diǎn)：一是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的評(píng)估，《指南》列出了高風(fēng)險(xiǎn)患者的心理社會(huì)特征和可能出現(xiàn)心理痛苦的脆弱期，并將這些內(nèi)容的評(píng)估放在初篩之后，而且評(píng)估的是DT≥4分的中重度心理痛苦患者，一方面體現(xiàn)了節(jié)約時(shí)間成本的觀念，更符合臨床實(shí)際；另一方面提示初級(jí)腫瘤小組應(yīng)著重關(guān)注這一人群，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。二是實(shí)際問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題和家庭問(wèn)題三種問(wèn)題分類或名稱值得商榷，其容易使評(píng)估者產(chǎn)生混淆。如在《指南》的問(wèn)題列表中，沒(méi)有列出社會(huì)問(wèn)題，而是將照顧孩子、居住、保險(xiǎn)或財(cái)務(wù)問(wèn)題等列為現(xiàn)實(shí)問(wèn)題；而在高風(fēng)險(xiǎn)患者的特征中將這幾個(gè)問(wèn)題稱為社會(huì)問(wèn)題。又如在問(wèn)題列表中，照顧孩子列為現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，而與孩子相處列為家庭問(wèn)題，可能對(duì)于評(píng)估者來(lái)說(shuō)，無(wú)法完全區(qū)分這兩個(gè)問(wèn)題。這里或許有文化差異的原因，也有社會(huì)問(wèn)題復(fù)雜性的原因。《指南》試圖將這三類問(wèn)題做一區(qū)分，但并沒(méi)有達(dá)到目的。筆者認(rèn)為國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)可將現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題合并為一個(gè)名稱，如社會(huì)問(wèn)題，并將家庭問(wèn)題之外的問(wèn)題均納入此列。評(píng)估的目的在于準(zhǔn)確定位問(wèn)題，并轉(zhuǎn)診給能解決此類問(wèn)題的專業(yè)人員，但鑒于這幾類問(wèn)題的復(fù)雜性和交叉性，臨床工作者在評(píng)估和干預(yù)過(guò)程中還應(yīng)綜合考慮、靈活運(yùn)用。初級(jí)腫瘤小組完成以上問(wèn)題的評(píng)估后，按照問(wèn)題的性質(zhì)轉(zhuǎn)診給心理健康專業(yè)人員、社會(huì)工作和咨詢服務(wù)以及宗教照護(hù)專業(yè)人員。

3.2.1 心理健康服務(wù) 心理和精神障礙推薦轉(zhuǎn)診至心理健康服務(wù)。心理健康專業(yè)人員包括精神科醫(yī)生、心理學(xué)家、高級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)生或社工，均具備心理健康評(píng)估和干預(yù)的技能，其首先要對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行心理或精神狀態(tài)的評(píng)估，包括評(píng)估心理痛苦的性質(zhì)、問(wèn)題行為、精神病史、藥物使用情況、物質(zhì)使用障礙、疼痛和癥狀控制、疲勞、體像、性健康、認(rèn)知損傷、安全性、心理或精神障礙等。對(duì)于疼痛、癥狀控制和疲勞的處理可參考NCCN相應(yīng)的指南（《NCCN成人癌癥痛指南》《NCCN緩和照護(hù)指南》《NCCN癌癥相關(guān)疲勞指南》）。對(duì)于其他常見(jiàn)的心理或精神障礙，《指南》制定了相應(yīng)的評(píng)估和治療指南，其與最新版本的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM）的分類一致，包括：神經(jīng)認(rèn)知障礙（癡呆和譫妄），抑郁障礙，雙相及相關(guān)障礙，精神分裂譜系和其他精神障礙，焦慮障礙，創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙（包括適應(yīng)障礙），強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙，物質(zhì)相關(guān)和成癮障礙，人格障礙。針對(duì)不同的問(wèn)題和嚴(yán)重程度，《指南》推薦使用單獨(dú)抗精神藥物治療、單獨(dú)心理治療、心理治療加抗精神藥物治療、電休克治療、認(rèn)知康復(fù)、健康教育、家庭支持等干預(yù)手段。對(duì)于有自殺或殺人風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)首先評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施確保本人或他人的人身安全，可考慮住院治療。物質(zhì)使用障礙應(yīng)先進(jìn)行解毒治療，再對(duì)患者進(jìn)行心理健康教育，可輔助心理治療或藥物治療。

3.2.2 社會(huì)工作和咨詢服務(wù) 當(dāng)患者的問(wèn)題為心理社會(huì)或?qū)嶋H問(wèn)題時(shí)，《指南》推薦可轉(zhuǎn)診給社會(huì)工作者和咨詢服務(wù)人員。社會(huì)工作者通過(guò)對(duì)患者和家庭教育、支持性團(tuán)體、性健康或悲傷咨詢、利用當(dāng)?shù)刭Y源等方式，對(duì)輕度的心理社會(huì)問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。對(duì)于中重度的心理社會(huì)問(wèn)題，可采用心理咨詢和心理治療、利用社區(qū)資源、教授問(wèn)題解決技巧、教育/支持/保護(hù)服務(wù)等方式幫助患者。3.2.3 宗教照護(hù) 當(dāng)患者的問(wèn)題是靈性或宗教性質(zhì)的，或當(dāng)其需要靈性或宗教照護(hù)時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診給專業(yè)的宗教人士。《指南》指出有11個(gè)與疾病相關(guān)的問(wèn)題可能會(huì)導(dǎo)致靈性或宗教需求，包括：悲傷、關(guān)于死亡和來(lái)世的問(wèn)題、信仰的沖突或挑戰(zhàn)、失去信念、關(guān)于生活的意義和目的的問(wèn)題、與神的關(guān)系的問(wèn)題、與宗教團(tuán)體的隔離、內(nèi)疚、絕望、信仰/價(jià)值觀和推薦的治療方法之間的沖突以及儀式需求問(wèn)題，這些可由具備執(zhí)業(yè)資格的宗教人士來(lái)評(píng)估。每個(gè)問(wèn)題均有一個(gè)治療指南，干預(yù)方式包括靈性咨詢、心理咨詢、儀式、禱告、閱讀材料、獲取資源、緩和/支持性照護(hù)咨詢等。

4 《指南》更新內(nèi)容解讀

《指南》是在2017年第二版基礎(chǔ)上做的更新，更新方法為搜索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)2015-12-03至2016-12-01的相關(guān)文獻(xiàn)。共檢索到138條文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型包括：臨床實(shí)驗(yàn)-階段Ⅱ、臨床實(shí)驗(yàn)-階段Ⅲ、臨床實(shí)驗(yàn)-階段Ⅳ、指南、實(shí)踐指南、隨機(jī)對(duì)照研究、Meta分析、系統(tǒng)綜述、驗(yàn)證性研究。這些文獻(xiàn)為癌癥患者心理痛苦篩查的必要性和各種干預(yù)方法的有效性提供了更多的證據(jù)［12-13］。《指南》更新內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

4.1 更加強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作 鑒于癌癥患者的心理痛苦是生理-心理-社會(huì)多因素相互影響的一種復(fù)雜臨床表現(xiàn)，因此對(duì)癌癥患者心理痛苦的處理必定涉及多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，這也是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)。在《指南》中有多處體現(xiàn)了這一理念。如全篇隨訪建議中除了與初級(jí)腫瘤小組、家庭和照護(hù)者溝通外，還增加了與患者初級(jí)保健醫(yī)生（也稱全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生）的溝通；《指南》中提到的初級(jí)腫瘤小組除了腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士和社工外，還增加了腫瘤科高級(jí)護(hù)士；在抑郁障礙中對(duì)自我或他人危害的治療中增加了一個(gè)選擇“轉(zhuǎn)診至社會(huì)工作和咨詢服務(wù)或宗教照護(hù)”。

4.2 完善評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性 《指南》中提出的心理痛苦照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的首要原則是確保每位有心理痛苦的患者能夠被識(shí)別并得到及時(shí)治療。因此這項(xiàng)評(píng)估的重要性是顯而易見(jiàn)的。為了使評(píng)估更加的準(zhǔn)確和全面，《指南》在多處進(jìn)行了更新。如預(yù)期的心理痛苦癥狀和焦慮障礙的評(píng)估中增加了“靈性/存在問(wèn)題”；高風(fēng)險(xiǎn)的心理痛苦患者的社會(huì)問(wèn)題中，增加了“情感和語(yǔ)言的”虐待史；同時(shí)將“與抑郁風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的癌癥類型（如胰腺癌、頭頸癌）”增加為高風(fēng)險(xiǎn)心理痛苦患者的一個(gè)特征；在雙相及相關(guān)障礙的評(píng)估中增加了“評(píng)估藥物依從性”；將“行為癥狀”修訂為“問(wèn)題行為”；將評(píng)估“失眠”修訂為評(píng)估“睡眠障礙”；將評(píng)估“功能受損”修訂為評(píng)估“認(rèn)知功能受損”等。

全面和準(zhǔn)確的評(píng)估提高了指南在臨床的應(yīng)用，研究顯示在癌癥護(hù)理中心常規(guī)開(kāi)展心理痛苦評(píng)估和篩查可以改善患者自我報(bào)告的與情緒、實(shí)際問(wèn)題、精神、社會(huì)和生理相關(guān)的健康結(jié)局［14］。也有研究報(bào)道了問(wèn)題列表中與情緒、軀體問(wèn)題和支持（精神/宗教問(wèn)題，保險(xiǎn)/財(cái)務(wù)等）相關(guān)的項(xiàng)目，均與中度或重度痛苦相關(guān)［15］。

4.3 強(qiáng)調(diào)再評(píng)估的重要性 《指南》對(duì)心理痛苦的處理流程一般為評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估-隨訪。再評(píng)估有時(shí)也作為干預(yù)的一種選擇，尤其是當(dāng)之前的干預(yù)無(wú)效或部分有效時(shí)。《指南》的兩處更新體現(xiàn)了再評(píng)估的意義。一是在對(duì)抑郁障礙的治療無(wú)效或部分有效時(shí)，增加了“重新評(píng)估精神心理治療……”；二是對(duì)創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙中的中重度適應(yīng)障礙的治療中，增加了一個(gè)選擇“再評(píng)估心理治療，支持，教育”。

總之，早篩查、早治療使得癌癥患者的生存率大幅提升，同時(shí)帶來(lái)的與疾病和治療相關(guān)的心理社會(huì)問(wèn)題也日益突出。《指南》的制定是基于該領(lǐng)域最新的研究證據(jù)提出的最佳的干預(yù)措施，但在臨床應(yīng)用中可能會(huì)面臨很多困難，如多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作中心理健康專業(yè)人員、社會(huì)工作者和宗教人士的介入和費(fèi)用支付問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)的建設(shè)以及團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通和協(xié)調(diào)問(wèn)題，文化適應(yīng)問(wèn)題，患者的心理社會(huì)問(wèn)題復(fù)雜性等。因此在臨床工作中，應(yīng)參照指南而不拘泥于指南，最大限度地調(diào)動(dòng)可利用的資源，為患者提供最合理的服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：胡潔進(jìn)行文章構(gòu)思，齊偉靜進(jìn)行論文撰寫、解讀，李來(lái)有進(jìn)行文章解讀、校對(duì)，胡潔負(fù)責(zé)文章審閱。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2018-02-21；修回日期：2018-03-21）

（本文編輯：崔莎）