院前聯動院內的北京方案

解開急救與醫院聯動的死結，以急性心腦血管病搶救為切入點，北京頂層設計既配向導，又抽鞭子。

3月12日，一位摔傷的楊大爺，乘坐救護車在西安輾轉兩天求醫無果。因身患肝硬化、喉癌等多種基礎病，他被多家醫院拒收，最終被西安紅會醫院接收，并完成關節置換手術。這一事件經由媒體報道，引發一片嘩然。像楊大爺這樣，因后方醫院拒收，急救人員被迫載著患者進行二次轉運的現象屢見不鮮。這種到地方后才知此路不通，無奈調頭的做法，無疑會延誤患者的救治時機。

自2017年12月以來，打通院前急救與后方醫院聯動的“任督”二脈，北京以急性心腦血管病救治為切入點，急救政策向深處發力。

聯動阻力

當兇險的疾病突襲家庭成員，人們的常識是呼叫急救中心。按照常理，急救中心工作人員接診后，應根據患者病情，將其轉運至有對應接診能力的醫療機構，越近越好。同時，將診療相關信息盡快交接給后方醫院，以便其快速跟進救治。急救人員與后方醫院聯動，花費的時間越短，急救體系越高效。相反，如果轉運的患者被后方醫院拒收，說明兩者聯動面臨障礙。

據工作于北京市一家緊急救援中心的急救醫生劉明（化名）介紹，當前轉運患者的一般流程是，急救人員接到患者后，如果是存在生命危險的急重癥患者，急救人員通常會上報急救指揮中心，由指揮中心與后方醫院取得聯系，開通綠色通道實施搶救。如果對方表示沒有接診能力，指揮中心將聯系其他醫院。但如果患者生命體征平穩，沒有生命危險，轉往哪家醫院，基本由急救醫生與患者家屬交流而定，而急救醫生一般均會尊重家屬意見?！捌皆\的患者，我們一般不會與后方醫院聯系。一些沒有接診能力的醫院，事先也會通知到急救中心。”劉明說。

北京市心腦健康綠色通道APP院內推送頁面。

在這種機制下，沒有接診能力的醫院看似是被篩出來的，但實際上，轉運被拒仍是常態。劉明向《中國醫院院長》解釋說，這主要可分為兩種情形：第一，雖然醫院表示沒有能力接診，急救人員也將醫院實際情況告知了患者，但患者仍抱有僥幸心理想試試。其結果是，患者碰壁，急救人員也難免遭受后方急診人員的不理解?！安皇且呀浉嬖V你們沒有能力接收嗎？為什么還送來？”

第二種情形是，醫院沒有明確表示其無接診能力，急救人員也沒與后方醫院聯系，待和患者一起到達后，才被告知不具備接診能力。醫院給出的常見理由是做不了急診手術，沒有床位、沒有設備……

這確實是很多后方醫院面臨的實際困難。由于人們偏愛到大醫院就醫的習慣，一些大醫院尤其是急診科超負荷運轉，床位緊張、人員缺乏是常態。在這種情形下，為了最大程度利用現有資源，很多醫院均進行了積極探索，如成立住院管理中心；破例允許加床；擴充急診部，優化急診分區和流程；為保障急重癥患者優先搶救，明確其在各就診環節走綠色通道。

不過，也有業內人士告訴《中國醫院院長》，一些醫院對院前急救送來的患者有“好惡”之別。

楊醫生工作于北京一家知名三甲?？漆t院心內科。他以病情危重的心血管患者為例，有些患者是后方醫院樂意要的，有的則不是。而這部分“不受待見”的患者正是容易被推諉的。

急救醫生賈大成也有類似體會。自1983年入職北京急救站，至2005年從北京急救中心辦理內退，他在急救領域深耕20余年。在他看來，公立醫院對院前機構、患者的態度與公立醫院的運行機制緊密相關。“沒有獎金的時候，給誰送病人誰都不樂意，尤其是夜班，大家關系也很緊張。有了獎金之后，情況改善很多。一些相熟的醫院工作人員甚至會給急救人員打招呼，把一些需要使用材料的患者留給他們”。根據1992年原衛生部發布的文件，醫療機構分配方式從平均主義，轉為按勞分配、多勞多得。其中，明確提到績效工資制。

北京式探索

如何甄別推諉與實情？如何引導患者從大醫院分流？面對后方醫院給出的診療實力不足、診療資源不足這兩座影響“聯動”的高山，北京對癥治療，從急性心血管疾病的搶救入手，開發機動急救體系聯動的能量源。

根據2018年3月北京市衛生計生委120發布的數據，心血管病、腦血管病與外傷名列北京居民呼叫救護車原因的前三位。為提升急性心腦血管病救治能力，2017年12月12日，北京市衛生計生委發布《進一步提升急性心腦血管疾病醫療救治能力工作方案》（以下簡稱《方案》）。12月19日，在給各區衛生計生委、醫療機構相關負責人部署工作時，北京市衛生計生委副主任毛羽強調，提升心腦血管疾病治療是優化北京市醫療急救網絡的一項基礎性工作。醫院管理者要高度重視，切實履行主體責任。

北京這么多醫療機構，究竟哪些醫院具備急性心梗、急性腦卒中的診療能力？為照亮院前急救對后方醫院接診能力盲區，根據《方案》，北京市進行了摸底：由市級層面的心血管介入質控中心、腦卒中質控中心對全市二、三級醫院進行系統排查。根據排查結果和質控監測結果，兩中心發布并定期更新醫療機構名單。

2017年12月14日，82家醫院名單正式向社會公布。每個區有幾家醫院，每家醫院具備哪方面的接診實力，名單赫然昭示。記者發現，長期以來，人們根據醫院名氣、醫院等級用經驗判斷接診能力的方法并不靠譜。比如，同在西城區，名單顯示中國醫學科學院北京協和醫院（西院）只有卒中溶栓能力，中國醫學科學院阜外醫院只有急性冠脈介入能力，而北京市健宮醫院卻兩種能力均有。3月23日，在北京市卒中中心建設推進會上，北京市衛生計生委、北京市腦卒中質控中心發布最新版腦卒中急救地圖，淘汰了4家不合格醫院，新增了兩家。

急救醫生劉明表示，主管部門發布這樣權威的名單非常有必要。他說：“如果院前急救能夠提前預知后方醫院都具備哪些急診能力，有助于降低轉運被拒的概率?！?/p>

劉明坦言，對于每一種具體的疾病，究竟哪些醫院具備接診能力，尚無行業標準或指導。在實際轉運中，急救醫生和調度人員只能依賴經驗判斷。

來源：北京市衛生計生委網站院內醫務人員接診急性腦卒中患者。

據2015年2月26日，中國裁判文書網發布的一例判決文書，北京一家急救中心就曾發生一起與轉運瑕疵有關的醫療糾紛。急救人員將一位初步診斷為疑腦挫傷、昏迷的車禍患者就近送到了一家二甲醫院。而對方醫院則表示，其不具備神經外科手術能力?；颊吆蟊凰椭亮硗庖患覚C構，終因搶救無效死亡。訴訟中，這家二甲醫院是否應成為轉運對象，成為醫患雙方控辯的焦點之一。患方認為，轉運過程中，急救機構應事先與后方醫院進行有效溝通，避免貽誤搶救時機。而急救中心則表示，既然對方有神經外科專業，他們不可能事先調查該院的具體科室設置情況再轉送。最終，法院從衛生主管部門、后方醫院核實查明：這家醫院雖然登記有神經外科專業，但不具備實施神經外科手術的技術、科室、設備條件。并以此認定急救機構在轉運中延誤救治時機，存在醫療過失。

根據北京市的方案設計，這樣的無奈或可在未來急性心腦血管病的搶救中避免。除了事先有上級公布的接診能力名單，為方便院前急救和后方醫院的溝通，北京市還配套建設了信息共享平臺——心腦綠色通道APP。

根據北京市相關文件要求，院前急救機構要利用“心腦綠色通道APP”向全市所有接診急性心腦血管疾病患者的醫療機構推送急性心腦血管疾病患者。在救治轉運過程中，院前醫療機構就要將急性心梗、急性腦卒中患者信息“告訴”要送達的醫療機構，使后方醫院提前做好救治準備。APP院內推送頁面如44頁圖1所示。

劉明表示，通過此平臺的建設，一線急救醫生與后方醫院溝通或將變得更加便捷。他介紹，傳統上，急救醫生與后方醫院交接患者信息，是在救護車抵達醫院后。且危急重病患者，急救醫生一般須與調度系統聯系，由調度系統再聯系醫院。如果有APP直接與對方聯系，便會減少一個環節。

如果有技術能力，雙方溝通也順暢，但后方醫院面臨實際困難，如無床位該怎么辦？根據《北京市院前醫療急救服務條例》（以下簡稱《條例》），此問題應由院內首診醫生負責解決?！稐l例》第二十四條規定，院內醫療急救機構應當堅持首診負責制，不得拒絕接收院前醫療急救機構轉運的急、危、重患者。確因特殊情況需要轉院治療的，應當由首診醫生判斷轉運安全性，并聯系接收醫院，在保證患者安全的前提下轉運至其他院內醫療急救機構。如違規，按第五十五條規定，將由市或者區衛生計生行政部門處1萬元以上5萬元以下罰款。

醫生的困惑

雖然頂層設計清晰，但一線醫務人員認為，施行起來仍有困難。有一線急救醫生告訴《中國醫院院長》，《條例》頒布后，以無床位為理由，后方醫院拒收轉運患者的情況并未有明顯改觀。有時，即使急救人員提出，按《條例》就應由他們負責進一步聯系。對方則會反駁稱，急救車聯系不了，自己更聯系不了。

“他們這是違法的。”該醫生強調。不過，考慮到是同行，且眼下還是幫助患者聯系救治最要緊，院前機構一般都會選擇不再較真。

中國醫學科學院阜外醫院心內科醫生楊進剛則指出，以拒收為代表的院前與后方醫院聯動障礙有著深層次的原因。在急救和后方醫療資源的中心化分布不均、公立醫院投入不足的背景下，醫院營收沖動與患者渴望優質醫療資源間存在矛盾等。

在他看來，優化急救格局首先要根據需求規劃和配備醫療資源，解決急救、醫療資源合理分布的問題。其次，要明確區域內各醫院的救治能力，以及轉運邏輯。“哪些醫院能做，哪些醫院不能做？一個確定位置的發病患者，他應該轉運到哪家醫療機構？如果患者執意要去大醫院，怎么辦？這些都應該明確。”

有業內人士曾指出，雖然按《條例》規定，院前急救人員轉運患者應遵循就近、就急、滿足專業需要、兼顧患者及其家屬意愿的原則，但實際上，在當今的醫療環境下，大多數情況下，急救醫生都選擇遵從家屬意愿。