國家醫保局緣起

醫療服務市場良性發展，需要新醫保部門支付改革來引導。

三月兩會季，國務院提出新設“國家醫療保障局”（以下簡稱“國家醫保局”）。這一新部門成為三四月間業界最熱門的話題之一。

3月底，國家衛生健康委員會的人事任命信息發布之后，行業關注焦點轉移到國家醫保局。

按照國務院4月上旬的改革推進要求，四月中下旬國家醫保局就該掛牌成立，隨后一年半載內地方政府都要跟進組建新局。新的部門將在全國范圍內整合人社、衛生、發改、民政等相關部門的職能。

三四月之交，熱心關注這一話題的人們已經在私下傳遞所謂國家醫保局內部機構設置圖。

2000年前后國企改革大背景下，社會保障制度轉型方向逐漸明確，社會醫療保險模式在國內逐步確立。過去近20年的時間，全民醫保在中國逐步落地，但是殘留著諸如管理碎片化、身份地域待遇差異等問題。

除了終結舊的問題，國家醫保局如何發揮超大購買方職能、如何發揮自身醫改引導職能，這些都成為行業熱議的焦點。

三保合一終成

截至2018年初兩會前，“三保合一”的改革只差臨門的最后一腳。

目前，全國僅有不到十個省份基本醫保管理仍由人社、衛生兩個部門各管一段，主要集中在中西部地區。除此之外，全國大部分省份的城鎮職工醫保和城鄉居民醫保都交由人社部門負責。

3月13日，國務院提請全國人大審議成立“國家醫療保障局”，并由該局來整合人社部“城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責”，國家衛計委“新型農村合作醫療職責”，國家發改委“藥品和醫療服務價格管理職責”，以及民政部“醫療救助職責”。

一旦該局正式成立，全國各地都會逐步將上述相關職能移交給新的醫保局。

中國社會醫療保險制度探索已有數十年歷史（可見鏈接1）。改革開放后，藥品、耗材、服務供給增加，公費醫療、勞保醫療的費用不斷上漲，國家財政不斷補貼，壓力巨大。

在國企改革的大背景下，20世紀90年代醫療保障開始社會化，強調全社會共濟的改革思路逐漸明確。政府逐步將計劃經濟時代的勞保醫療、公費醫療轉型為社會化的城鎮職工醫保。

而且，也是在這一思路的指導下，社會化的城鎮居民醫保（以下簡稱“城居保”）和新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”），也在2000年以后逐漸發展起來。

這是國內醫療保障制度的一次重大轉型，但是也遺留了一些問題。

“中國醫療保險制度的最初設計，是基于計劃經濟時代的人口管理方式，即干部、工人和農民的身份劃分?！比松绮可绫Ｖ行臅?、副主任熊先軍2016年在中國社科院經濟所講座上指出，社會化的醫療保險制度“使每個人的基本醫療保障的保障主體從單位變為社會，但缺點是仍未突破區域和身份限制”。

這表現為職工醫保和居民醫保的分開運行。城鄉居民因身份差異，分開為城居保和新農合。城鄉居民繳費基本接近，但是醫保支付待遇存在一定的差距。同一險種內部，有的地方實現了省級統籌，有的地方還是地市級統籌、縣級統籌，碎片化現象嚴重。

而且，社會醫保自建立之初就是分塊管理，人社部門和衛生部門各管一塊。一種呼聲頗高的方案是，新農合移交給人社部門，人社部門負責保險決策和經辦，衛生部門負責醫療服務行業的監管，各司其責。

醫保制度整合很早就提出來了，2013年國務院機構改革也曾提到，將城鄉居民醫保先行整合。當時，盡管部分省區市選擇了將新農合管理移交給人社部門的方案，但是大部分省區市并未響應。

2016年，國務院再次提出整合城鄉醫保，強調“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理”的優先統一，鼓勵有條件的地區統一“基本醫保行政管理職能”。

醫療保障局突至

2016年以后，在國務院催促下，更多省區市在城鄉基本醫保整合中，選擇將新農合移交給人社部門，實現整合。

一直以來，政府機構改革涉及衛生、醫保兩個部門的職能架構時，總有兩個方向截然不同的方案。

一個設想是將上述兩個部門合一，“一手托兩家”，行業管理和醫保支付結合。另外一個設想是將衛生、醫保兩個部門分開，各管一塊，相互制約，發揮出最大效能。這兩個方案在國際上都有先例。2018年兩會以前，大部分省區市將新農合管理權移交給人社部采用的就是后一方案。

過去十多年的機構改革和醫保管理體制改革討論中，盡管部門分開設置逐漸略占上風，但是“一手托兩家”的方案因其獨特優勢也有較大呼聲。三大基本醫療保險整合如何操作，其實也要看機構改革最終如何架構。

不過，過去五六年的醫改實踐中，一些地方的機構改革試點中也拿出了新的方案。在三明醫改的經驗基礎上，福建2016年探索建立省級醫療保障局。福建的經驗是將三保合一，但是既沒有交給人社部門，也沒有交給衛生部門，而是交給財政部門，由其管理。

鏈接1 中國醫療保險制度探索歷程

1951年

《勞動保險條例》確立勞保醫療制度，企業承擔職工及起家屬的醫療費用。

1952年

《國家工作人員實行公費醫療預付的指示》提出，國家工作人員的醫藥費由國家財政撥款，衛生機構統籌統支。

1960年

衛生部發布《人民公社衛生工作報告》，要求合作社開設醫務室，提供低水平免費醫療給農民。農村合作醫療在包產到戶后解體。

1994年

鎮江、九江城鎮職工醫療保險改革試點，勞保醫療和公費醫療改革開啟。

2003年

新型農村合作醫療試點，個人繳費、財政補助共同籌資。2009年后全面推廣，衛生部門管理。

2007年

城鎮居民醫療保險制度建立，籌資與新農合相同，勞動部門管理。

2008年

人力資源與社會保障部成立，整合城鎮職工醫保和城鎮居民醫保。

2010年

《社會保險法》頒布，確立中國社會保險制度的基本框架。“三保合一”討論持續多年。

2016年

國務院再次提出整合城鄉基本醫保。

2018年

國務院設置國家醫療保障局，整合多部門職能。

類似的探索在全國部分地級市也有實踐。比如，2017年下半年，甘肅慶陽市成立健康保障局，整合人社、衛計委、民政、發改委、財政等醫療保障相關職能。不過，與福建經驗不同的是，慶陽市健康保障局并不是其他政府部門的二級部門，而是地方政府直屬的一級部門。這一設計更接近國務院的最終方案。

大幅精簡部門、機構數量是新一輪國務院機構改革方案的基調。新組建國家醫療保障局，看似與這一基調不一致，實際上，這一決策有地方探索的基礎。

隨著國家醫保局的設置，前述機構改革的爭議算是暫時告一段落。三保合一的問題也將最終解決，不僅一次性完成城居保和新農合的并軌，新的部門還將統一管理城鎮職工醫保和城鄉居民醫保。而且，醫保統籌層級已經提升到地市級，部分人口小省和直轄市已經實現省級統籌。

“這次機構改革的影響非常大”，人社部社會保障研究所醫保研究室副主任董朝暉告訴《中國醫院院長》雜志記者，但“改革沒有改變此前確定的基調”，“堅持將購買方和服務方分開”。

終結分段管理

隨后，持續多年的行業分段管理未來會有一次較大的整合?！鞍l改委管理價格，衛生部門管理藥品和器械采購，人社部門管理醫保目錄和費用支付”，醫療救助則放在民政部門，這樣的局面持續多年。

過去，醫保與生育險經辦合一，國家醫保局成立后，生育險管理和經辦職能自然要劃轉。另外，目前正在各地試點過程中的長期護理險，主要也是從醫?；鹬刑崛∫欢ū壤Y金來籌資，重點給需要長期護理的老年人提供支付保障。試點過程中主要由醫保部門主導，未來可能也會劃轉到國家醫保局。

上述分散的職能會有較大程度的整合，集中到國家醫保局，“服務購買方更加強大”。僅以2015年的統計數據為例，城鎮基本保險支出9314億元，新農合支出2993億元，生育險支出415億元，當年整個社會醫療保險的支出高達1.2萬億元。

這還不算醫療救治資金。如果考慮到醫保保險基金的杠桿作用，醫?；鹪谡麄€健康產業產生的購買力無疑非常龐大。民營醫院、民營日間手術中心、私人診所的良性發展，都希望新的醫保部門拿出更有利于市場競爭的支付改革方案。

新的國家醫保局引起社會關注，也是必然的。而且，決策者設立國家醫保局的同時，還取消了設置多年的“國務院醫改辦”。這一舉措，也被很多行業人士理解為賦權國家醫保局，讓其放開手腳引導醫療保障改革甚至整個醫改。

另外，改革方案提到“基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收”。董昭暉指出，這樣一項改革其實影響也比較大，甚至連很多行業人士都沒有充分注意。

過去，在基本醫療保險碎片化管理模式之下，不同險種有不同的征收渠道。單說城鎮職工保險，有的地方由稅務代收，有的地方由人社部門征收。

未來，醫保費一旦交由稅務統一征收，醫保籌資和費率調整或將發生較大變化?，F在，各地醫保費率不同，有的地方費率超過繳費基數的10%，有的地方費率在基數的6%。而且，有的地方甚至自辦補充保險，在基本保險之外增加一兩點，適當提高醫保支付待遇。

“過去一些地方醫療福利不斷上漲，錢如果不夠用就增加籌資；籌資過多再提高支付比例”，往往缺少預算約束的概念，也間接提高了企業和個人負擔。以后，費用征收交給稅務部門，費率調整需要更多跨部門協調。一些業內專家認為，醫保資金籌集的預算約束可能會加強。