筑實(shí)急診前哨堡壘

疑難病房猶如堡壘，力促中南大學(xué)湘雅二院暢通患者流，推動(dòng)急診學(xué)科發(fā)展以及診療體系更加完善。

中外醫(yī)療劇，急診都是最為熱門的主題，生死時(shí)速與千鈞一發(fā)，醫(yī)療行為的驚心動(dòng)魄在這里有著最為集中的體現(xiàn)。急診作為學(xué)科，基于其一系列特點(diǎn)，長(zhǎng)期面臨人才流失、“急診不急”、患者滯留等普遍存在的瓶頸，引得行業(yè)強(qiáng)烈關(guān)注。

中南大學(xué)湘雅二院（以下簡(jiǎn)稱“湘雅二院”）于2013年依托急診病房建立了國(guó)內(nèi)首個(gè)急診醫(yī)學(xué)科疑難病房，同年成立了中南大學(xué)急診醫(yī)學(xué)及疑難疾病研究所。

截至2017年底，疑難病房已收治了近千例疑難患者，診治成功率日漸攀升，急診相關(guān)學(xué)科建設(shè)成果豐碩。系列工作機(jī)制的健全，使得患者、急診科及其他科室、醫(yī)院各方受益，疑難病房的設(shè)立實(shí)為急診創(chuàng)新?lián)?dāng)之舉。

聚焦疑難 暢通患者流

湘雅二院急診科副主任張宏亮向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》介紹，醫(yī)院每年診治急診患者15萬(wàn)人次左右，以2016年為例，急診患者150287人次，其中需要搶救的急危重癥患者4702人，占3.1%，需要留院觀察者15740人，占10.5%；其余約85%為普通急診患者或非急診患者。

顯然，湘雅二院也存在“急診不急”的專業(yè)通病。但張宏亮介紹，這85%的患者中包含了一部分由于病情復(fù)雜、診斷和治療存在困難，難以及時(shí)收住相應(yīng)科室的患者，他們?cè)诩痹\科平均滯留時(shí)間普遍在7～20天。

于是，這類疑難患者的存在加劇了急診搶救區(qū)、留觀區(qū)的“壓床”現(xiàn)象，影響了真正的急危重癥患者的搶救，分散了急診科醫(yī)護(hù)人員的精力。設(shè)立急診疑難病房，對(duì)這類患者開展有針對(duì)性的診療，是為化解之策。

事實(shí)上，以向旭東主任為首的湘雅二院急診科團(tuán)隊(duì)在2014年也進(jìn)行了病房設(shè)立的可行性分析：首先，每年在急診科滯留的疑難復(fù)雜患者達(dá)500多例，他們期待盡快明確診斷、得到及時(shí)有效治療以及合理報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)；其次，醫(yī)院急診科建于1982年，硬件設(shè)施較為齊全，擁有教授5人、副教授4人、研究生導(dǎo)師9人，專業(yè)能力充足，且開設(shè)疑難病房有助于人才培養(yǎng)以及學(xué)科發(fā)展；最后，醫(yī)院鼓勵(lì)“以患者為中心”理念的貫徹與落實(shí)，對(duì)疑難病房的開設(shè)給予大力支持。以病房為基礎(chǔ)設(shè)立中南大學(xué)急診醫(yī)學(xué)及疑難疾病研究所是為力證。

明確工作機(jī)制 嵌入診療體系

疑難病房的設(shè)立對(duì)急診乃至全院診療體系而言，既有“雪中送炭”之意，也發(fā)揮著“錦上添花”之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將疑難病定義為難診斷難治療的疾病，即某個(gè)時(shí)段，疾病的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全清楚，疾病診斷缺少特異性，或診斷明確，但缺少針對(duì)性的治療方案。王正國(guó)院士曾經(jīng)這樣界定：凡是大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診治都感到相當(dāng)困難的疾病，均可稱之為疑難病。

這意味著，疑難病既關(guān)系到醫(yī)院患者流的疏通，也為醫(yī)院各學(xué)科、全體醫(yī)務(wù)人員專業(yè)之所系。

如何不影響日常診療秩序，又讓各專業(yè)力量可以有效參與，梳理疑難病房的診療規(guī)范與診療流程乃重中之重。

醫(yī)院急診團(tuán)隊(duì)根據(jù)以往滯留科室的疑難復(fù)雜疾病患者的情況，將疑難病病房收治標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：1.已就診兩個(gè)以上專科或在1個(gè)專科3次以上就診尚不明確診斷的疾病；2.已就診兩所或以上三級(jí)醫(yī)院尚不能明確診斷的疾病；3.臨床診斷相對(duì)明確，但診治方案涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科，尤其是治療方案間存在相對(duì)矛盾的疾病；4.病程超過(guò)一個(gè)月診斷不夠沒(méi)明確或治療效果不佳的疾病。

圖1 漿膜腔積液患者診治流程

建立疑難病人的診治流程：1.疑難病人入住病房后由病室主管醫(yī)生完善初步檢查資料，6小時(shí)內(nèi)病室負(fù)責(zé)教授查房，根據(jù)病情進(jìn)一步明確診療計(jì)劃，所有診斷方案爭(zhēng)取48小時(shí)內(nèi)完成；2.疑難病人資料完善后，72小時(shí)內(nèi)科主任查房，進(jìn)一步明確診治方案；3.疑難病人住院期間病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)及科間會(huì)診；4.一周內(nèi)不能明確診斷者首先進(jìn)行科內(nèi)全體教授疑難病例討論，經(jīng)討論后仍不能明確診治方案的疾病申請(qǐng)全院大會(huì)診。

病房設(shè)立半年之后，2014年一次疑難病例診斷就為科室在湖南全省乃至全國(guó)打響了品牌。

長(zhǎng)沙市外患者符先生，以未明病因輾轉(zhuǎn)就醫(yī)未果，一個(gè)月后正式入住疑難病房治療。經(jīng)過(guò)數(shù)天詳細(xì)采集患者病史特點(diǎn)并進(jìn)行體格檢查后，向旭東主任第一時(shí)間圈定“高度考慮中毒可能”。

隨后，急診科組織了科內(nèi)會(huì)診，把病人的診斷進(jìn)一步圈定為重金屬中毒可能性大，尤其是注意鉈中毒。因“鉈”中毒臨床非常罕見，早期表現(xiàn)不典型，且多數(shù)患者鉈接觸時(shí)間及途徑較為隱匿，誤診率較高。為進(jìn)一步確定病因，急診科立即申請(qǐng)全院大會(huì)診。經(jīng)消化內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科多科專家參與的全院大會(huì)診，同意急診科“重金屬中毒”的意見，尤其要注意“鉈”中毒，這種罕見中毒疾病浮出水面。

真正的確診，需要對(duì)尿和血里面的鉈含量進(jìn)行檢測(cè)。由于該檢測(cè)并非一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)開展，醫(yī)院通過(guò)多方協(xié)調(diào)，終于聯(lián)系上了省職業(yè)病防治院。經(jīng)檢測(cè)，符先生尿鉈高達(dá)4677.0μg/L，血鉈312.1μg/L，尿鉈高出正常含量近千倍。經(jīng)再次全院會(huì)診后，符先生得到了對(duì)癥治療，病情逐步好轉(zhuǎn)，并于3月4日轉(zhuǎn)到湖南省職業(yè)病防治院繼續(xù)治療。

相關(guān)報(bào)道——《確診“鉈”中毒贏得治療時(shí)間》經(jīng)本地媒體刊登后，為眾多門戶網(wǎng)站所轉(zhuǎn)載，醫(yī)院急診科聲名遠(yuǎn)揚(yáng)。

學(xué)科凝練 碩果累累

五年下來(lái)，鉈中毒、poems綜合征、鐮嬰滴蟲性肺炎等疑難罕見病例都在病房得到明確診斷與救治。在病例累積的同時(shí)，科室科研能力得到有效提升，向旭東教授在總結(jié)疑難病診斷經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“疑難病診斷三圈法”，在詳細(xì)了解患者病史和檢查資料的基礎(chǔ)上，總結(jié)出2至3個(gè)關(guān)鍵詞，根據(jù)每個(gè)關(guān)鍵詞對(duì)應(yīng)的可能疾病，按照直接責(zé)任器官系統(tǒng)、臨近或關(guān)聯(lián)器官系統(tǒng)、遠(yuǎn)隔器官系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的思路進(jìn)行排查，根據(jù)相關(guān)疾病的重疊部分初步確定最可能的診斷，再進(jìn)一步證實(shí)。

除實(shí)用的診療技術(shù)外，5年來(lái)，科室的創(chuàng)新中也不乏過(guò)硬的科研成果，包括成功申報(bào)2個(gè)國(guó)家自然基金、4個(gè)省自然基金項(xiàng)目，1個(gè)教育部基金項(xiàng)目，2個(gè)湖南省科技廳項(xiàng)目；編撰一本專著《疑難急癥救治與病例分析》，成功申報(bào)1個(gè)實(shí)用新型專利。

經(jīng)過(guò)不斷的總結(jié)與積累，科室針對(duì)數(shù)量排名前列的疾病擬訂了規(guī)范化的診治流程（見圖1）。同時(shí)針對(duì)前十位的疾病，組織了青年醫(yī)務(wù)人員和住培學(xué)院進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，每周進(jìn)行一次疑難病例討論。這為青年急診醫(yī)生的成長(zhǎng)提供了空間與平臺(tái)。