醫(yī)保支付：醫(yī)院管理繞不開的緊箍咒

我國單獨(dú)組建國家醫(yī)療保障局，意味著醫(yī)保管控格局將高度集權(quán)，標(biāo)準(zhǔn)將趨向規(guī)范和統(tǒng)一。

健康中國背景下，我國單獨(dú)組建國家醫(yī)療保障局，將相關(guān)職能整合到這個(gè)全新的部門，不再由過去的國家衛(wèi)生計(jì)生委和人社部管理，筆者以為，這意味著醫(yī)保管控格局將高度集權(quán)，標(biāo)準(zhǔn)將趨向規(guī)范和統(tǒng)一。

我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的各種不均衡現(xiàn)象也將面臨系統(tǒng)的一體化解決，三保合一、跨省結(jié)算、全面推進(jìn)按病種付費(fèi)的支付變革，必將給公立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制帶來更深刻和實(shí)質(zhì)性的變革。

從關(guān)注收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)向病種結(jié)構(gòu)

很多醫(yī)院管理者認(rèn)為，從調(diào)整收入結(jié)構(gòu)入手，來提高醫(yī)院財(cái)務(wù)水平是日常管理的重要手段之一，由此產(chǎn)生了一系列管理中常見的缺陷類指標(biāo)：如藥占比、耗材比等。人們常規(guī)性地認(rèn)為，降低藥占比或耗材比就可以有效提高收入含金量。然而，在實(shí)際的管理運(yùn)營過程中，藥占比的降低并沒有提高醫(yī)院收入的含金量，反而提高了患者的均次費(fèi)用，從而帶來醫(yī)保扣款或拒付后的財(cái)務(wù)虧損，統(tǒng)稱為“政策性虧損”。

因而，新醫(yī)保支付時(shí)代拉開帷幕后，醫(yī)院就需要把運(yùn)營從簡單的收入結(jié)構(gòu)視角轉(zhuǎn)移到病種結(jié)構(gòu)視角，從科室收支結(jié)余視角轉(zhuǎn)移到病種結(jié)余視角。按病種付費(fèi)的前提條件是如何有效基于病種以指南為引導(dǎo)建立規(guī)范路徑，再通過路徑規(guī)范病種診療過程中的項(xiàng)目，定義診斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈或退出標(biāo)準(zhǔn)；從而就可以有效關(guān)注到每個(gè)病種的收支結(jié)構(gòu)和收支結(jié)余率，然后再從醫(yī)院各科中找出兼具社會效益和經(jīng)營效益的病種，建立基于病種的診療規(guī)范、運(yùn)營模式和服務(wù)體系。

更重要的是，醫(yī)院還要建立以病種為基礎(chǔ)的產(chǎn)品思維，從戰(zhàn)略的視角來定義未來醫(yī)院的學(xué)科能力和發(fā)展規(guī)劃時(shí)，其立足點(diǎn)一定是建立在病種的選擇上，醫(yī)院要找出兼具社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的病種作為發(fā)展突破力量，將體現(xiàn)技術(shù)水平的標(biāo)桿病種作為技術(shù)旗幟，更要基于大基數(shù)的常見病種實(shí)現(xiàn)“基本質(zhì)量可控，略有盈余，避免虧損”的管理思路，然后基于病種診治能力所要求的水平，規(guī)劃和預(yù)算需要完成哪些軟性和硬性資源的配置。

收入提成或項(xiàng)目提成式的激勵(lì)陷阱

用收支結(jié)余提成法或項(xiàng)目提成激勵(lì)法雖簡單粗暴，但被大家認(rèn)為行之有效，不管“九不準(zhǔn)”和各種政策多嚴(yán)厲，但仍然無法讓大家義無反顧地棄之蔽履。尤其是其中對于檢查項(xiàng)目的變項(xiàng)計(jì)分提成法。很多醫(yī)院管理者們的第一反應(yīng)是，只有設(shè)置檢查項(xiàng)目提成才能更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，否則將導(dǎo)致檢查收入下降。

全面強(qiáng)勢推進(jìn)按病種支付后，醫(yī)院管理必須遵循的邏輯是激勵(lì)醫(yī)生建立有效的病種路徑規(guī)范，推動(dòng)醫(yī)生在限定的路徑中完成醫(yī)療行為，從而實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、效益的平衡。任何單項(xiàng)激勵(lì)的行為都將帶來病種收入的負(fù)增長，甚至虧損。關(guān)注檢查項(xiàng)目在路徑內(nèi)的合理性將取代單一檢查收入的增長。因而，以收入或以項(xiàng)目計(jì)提方法來設(shè)計(jì)激勵(lì)制度，顯然南轅北轍。

病種付費(fèi)如何避免醫(yī)療過度到不足的風(fēng)險(xiǎn)？

有質(zhì)量地按病種付費(fèi)的前提條件是建立路徑標(biāo)準(zhǔn)，而建立路徑標(biāo)準(zhǔn)又不能依賴行政命令式地強(qiáng)制執(zhí)行，靠簡單直接的行政命令式的管理模式來管理臨床，只能帶來管理的異形，臨床醫(yī)生從專業(yè)角度發(fā)出的置疑很容易形成管理的反制力。

反制力的另一種表現(xiàn)可能因積極性不足而帶來臨床不作為，這其實(shí)也一直是醫(yī)院管理者不愿意放棄以收入或項(xiàng)目提成法來激勵(lì)醫(yī)生的主要原因。

因而，從臨床的視角，自下而上建立基于路徑規(guī)范的日常學(xué)科管理、臨床帶教、質(zhì)量控制的規(guī)范體系應(yīng)是醫(yī)院管理者在臨床治理過程中要形成關(guān)注和考核的管理基本功。同時(shí)，醫(yī)院一方面要做好：以科室為基礎(chǔ)形成的各科病種規(guī)范和醫(yī)保要求的路徑要建立對比和溝通優(yōu)化機(jī)制；另一方面要有效建立院內(nèi)的Peer Review模式，把醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會落實(shí)到標(biāo)準(zhǔn)的建立、討論和優(yōu)化上來，更重要的是建立一套院內(nèi)專家委員會的評審制度和醫(yī)生的“臨床能力信用制度”，形成專業(yè)之間的牽制力及約束力，與行政管理形成有效互補(bǔ)，進(jìn)而彌補(bǔ)行政管理在專業(yè)管理方面力度缺失的共性問題。

價(jià)值醫(yī)療推動(dòng)病種付費(fèi)的升級變革

按病種付費(fèi)仍然是關(guān)注醫(yī)療全過程的付費(fèi)模式，醫(yī)保控費(fèi)的最終目標(biāo)是要建立各方利益相關(guān)者之間的利益平衡，而其中最重要的平衡是建立醫(yī)生與患者之間費(fèi)用和質(zhì)量的平衡。而能衡量平衡標(biāo)準(zhǔn)的核心目標(biāo)則是基于醫(yī)療結(jié)果而體現(xiàn)的患者價(jià)值。離開這個(gè)目標(biāo)，一切將變得毫無意義。

站在醫(yī)療結(jié)果的視角，去評估醫(yī)療全過程，評估醫(yī)療手段應(yīng)用的合理性，在醫(yī)療結(jié)果和患者的期望之間建立共同的溝通渠道，同時(shí)，讓患者參與進(jìn)來，建立基于以病種為中心的診療、康復(fù)、預(yù)后跟蹤管理閉環(huán)流程，從而形成患者對醫(yī)療的信任和粘性，建立口碑并贏得更多患者。

以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療，其前提必然是責(zé)任制的建立，然而，醫(yī)療的復(fù)雜性導(dǎo)致療效評估難以量化，無法量化評估則無法建立責(zé)任制度，由此，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的按結(jié)果付費(fèi)的邏輯，必然還有很長的路要走。但其實(shí)從醫(yī)院運(yùn)營管理的視角來看價(jià)值醫(yī)療，它能有效地構(gòu)建起最短半徑的醫(yī)院獲客渠道，并且形成成本、質(zhì)量、效率、效益持續(xù)優(yōu)化的穩(wěn)定的運(yùn)營體系，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的良性循環(huán)。