城市養老服務中醫養融合模式演變的多重邏輯

謝舜 陳宇

摘要：醫養融合作為城市養老服務的新模式，從民間和地方政府的自發探索上升到國家和中央政府的主動引導，逐步發展為國家相對統一的制度安排，實現了跨越式發展。從理想化類型的角度，可以將各利益相關主體的微觀行為抽象化表達為影響醫養融合的幾種邏輯線條，即針對宏觀環境的國家邏輯、針對組織內部的科層邏輯、針對組織之間的合作邏輯以及針對老年群體的消費偏好邏輯。其中，國家調控的邏輯、科層管理的邏輯、組織合作的邏輯直接推動城市醫養融合模式的變遷，而老年群體的消費偏好邏輯則對城市醫養融合模式的變遷具有間接影響。

關鍵詞：城市養老服務；醫養融合；模式演變；邏輯

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A 文章編號：1003-854X（2018）05-0126-07

醫養融合作為城市養老服務中的一種新生事物，在實踐層面是由醫療機構、養老機構等社會組織自發進行的探索或嘗試，在政策層面是由政府主導推動的針對社會養老制度的補充性安排。短短幾年來，醫養融合已從民間和地方的自發探索上升到國家和中央政府的主動引導，逐步發展為國家相對統一的制度安排，實現了跨越式發展。從已有研究來看，關于醫養融合的演進機理，目前學界存在兩種傾向：一是將醫養融合的演變歷程視為不證自明的研究前提，繼而展開對融合困境的分析和對破解對策的探討；二是將醫養融合的發展演進歸因于國家意志的強力推動，暴露出的問題也被歸結為制度安排不當或制度設置缺失。這兩種傾向在很大程度上忽視了宏觀環境與微觀基礎的密切互動，直接導致不少醫養融合研究停留于工具理性的表層，而在解釋城市醫養融合演變的深層機制方面存在明顯不足。

城市醫養融合的演變實質上是一種制度變遷過程。制度本身具有相對穩定性，因而制度發生變遷的核心動力是處于不同位置的個體、群體或組織在當前條件下利益分化難以彌合，且維持最低限度的制度穩定所要付出的成本遠遠超出相關主體的底線預期，在公共訴求的推動下制度便出現了自我更迭或外力重塑，但與此同時，不同群體和個人的行為依然受其所處場域制度邏輯的制約。① 城市醫養融合的本質在于醫療資源和養老資源的互相耦合及嵌入，從中我們不僅可以看到政府為推動并引導醫養融合規范發展而不斷加大政策扶持力度，也可以看到醫療機構、養老機構、城市社區等各類實施載體在具體醫養融合形式上的探索嘗試，還可以看到不同需求層次和不同支付能力的老年群體的消費偏好和行動邏輯。正是由于醫養融合的各類參與主體遵循差異化的制度邏輯，致使醫養融合在不同階段以及不同地區展現出方向一致但形態各異的特征。因此，要達成客觀審視當前醫養融合所面臨的困境并在制度上加以優化的綜合目標，就要從不同行動主體之間的微觀互動中理解并解釋多重制度邏輯的作用機制。本文針對醫養融合多元參與主體的不同邏輯展開分析，重點討論不同邏輯的作用機制。這不僅有利于加深人們對醫養融合演變機制的認識，也有助于破解醫養融合實踐中的一些難題。

一、國家調控的邏輯及其特點

推廣城市醫養融合模式是國家針對養老體制改革轉型的一項具體舉措，在政策制定到政策落實的自上而下的過程中，中央政府及各級政府無疑是一個關鍵的驅動力量：國務院、中央部委出臺頒布一系列政策指令，在國家統籌的高度為醫養融合的實現方式、試點管理、進度調控、責任分配等宏觀方面設置基本的操作框架；地方各級政府及相關職能部門以此為依據，結合各地實際制定相對彈性化的具體方案以實現國家意志的落地執行。這就出現了兩個需要解釋的具體問題：一是國家層面的制度安排是如何產生并達成穩定的；二是制度安排在政策向實踐轉化的過程中又是如何發揮作用的。在此，基于可觀察到的基本社會事實，筆者嘗試從制度安排的平衡邏輯及國家意志的象征邏輯這兩條思路作出解答。

（一）制度安排的平衡邏輯

中國改革轉型道路所呈現的明顯特征是漸進性，在國家政治決策層面，相應地表現為各部門的權力責任劃分和利益關系平衡始終牢牢建立在維護大局穩定的基礎之上。② 因此，國家層面政策文本的制定和推行并不是一蹴而就的，既需要持久的時間投入以準確全面地把握情況，也需要得到相關部門的一致理解及認可。從這個意義上說，醫養融合領域內的國家邏輯也就具備了如下特征：首先，有關醫養融合政策的制定過程及其不斷調適至少說明中央不同職能部門之間存在一定程度的目標分歧、地位競爭或利益矛盾，結果導致目前有關醫養融合的國家政策更多地體現出一種倡導鼓勵的特征，導致在政策落地的過程中既賦予地方政府較大的靈活空間，也可能引起地方政府對政策的模糊理解而造成后續執行的偏差，繼而使得其它制度邏輯較難實現有機協調。其次，中央政府各部門由于其任務、責任不同而向地方政府和官員提出不同的甚至相互矛盾的要求和目標，導致地方政府在醫養融合實踐中可能采取前后不一致甚至相互矛盾的做法。具體說來，國家邏輯意味著中央政府對醫養融合的影響在多重不一致甚至相互沖突的目標間變動不居，在宏觀層次上表現出政策的不一致性，在極力推行與謹慎防范兩個極端之間搖擺，甚至兩者同時存在。換言之，國家邏輯意味著有關醫養融合的國家政策和推動力度取決于不同政府部門間多重不一的目標和利益之間的互動、競爭和妥協，因而時常會出現不一致甚至相互矛盾的情況，所以需要我們進行全面深入的考察，進一步認識政府各部門的不同目標和利益，以及其它領域中的國家政策在醫養融合領域中的相互競爭甚至沖突的作用。

實際上，醫養融合領域中的國家政策并不是遵循某一既定路線持續不變的，而是針對政策下沉過程中出現的困境和危機而不斷調整的。任何組織中的重大決策通常都是有關部門和利益集團間的協商妥協所達成的此時此地的共識，因此這些決定大多是暫時的，有賴于這一決策背后共識基礎的穩定存在。而維系這一共識的一個重要方面是醫養融合實踐過程中的反饋機制。如果反饋是良性的，例如城市養老壓力和危機得到減緩或解決，這些反饋就會加強這一領域中有關機構和利益集團間的共識，從而鼓勵、推動進一步的制度建設；如果反饋是負面的，例如醫養融合效果不佳或負面影響過大，國家意圖在基層實踐中難以貫徹，這些反饋就會削弱甚至瓦解不同部門、利益集團間的共識，從而誘導國家政策的轉向和再調適。

（二）國家意志的象征邏輯

盡管一項國家層面政策的產出需要經歷相當復雜的部門間博弈協調，但一旦政策正式出臺落地，則會對下級政府部門乃至社會方方面面產生極為強大的整合動員效用。因為，在中國國家治理過程中，國家是一種重要的甚至是權威性角色③，國家的角色屬性使得國家意志內化于國家政策向下傳導的過程中，國家政策所蘊含的某種國家意志也以象征形式對相關利益主體的行動選擇產生深刻影響。在地方政府看來，國家政策就是國家意志的符號。就中國的社會運行機制而言，國家政策往往暗示著在可預見的未來一段時期內國家著力推動并扶持發展的重點領域。這些具有政策扶持屬性的領域自然就具備了吸引社會資本流入的動員能力，從而也就擁有了更大的市場空間和盈利可能。近年來，國家高度重視老齡工作，尤其是2013年國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》首次提出推動醫養融合發展以來，中央政府及相關部委密集出臺了一系列政策文件，積極推動城市醫養融合的發展。這一系列政策作為國家意志的符號，向地方政府傳遞了一個信號，即未來很長一段時間，醫養融合的發展是國家著力推動并扶持發展的重點領域。如自從2015年民政部等十部委聯合印發《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》以來，醫養融合領域的社會經濟活動得到進一步刺激和繁榮。國家財政部PPP綜合信息平臺項目庫的數據顯示，近年來醫養融合PPP項目越來越多，2016年共有34個，占全部養老PPP項目的32.7%，2017年1—8月這一比例進一步上升至42%。這一事例較為有力地印證了國家意志象征邏輯的客觀存在，即國家政策體現出明顯的國家意志的傾向，而具有方向指引性的國家意志又通過宏觀調控和微觀拉力來左右市場環境內各主體的行動選擇。但國家政策對相關行為主體的調控是一個由非規范性引導到規范性管理的過程。當前，醫養融合尚處于整合和快速發展階段，各行為主體的行動選擇尚不規范，國家醫養融合政策對相關行為主體的調控會隨著社會條件的成熟而向規范、有序發展。

二、科層管理的邏輯及其要求

制度是一種公共物品，制度創新是一項集體行動，一個有效的組織是一項集體行動得以實現的關鍵。④ 換言之，一項完整的制度創新過程需要依托有效組織的運作執行而得以實現。國家政策是通過各級政府的科層組織體系加以貫徹落實的。⑤ 目前國家各項政策對各級政府及各條線部門在醫養融合實踐過程中的角色、功能和作用的規定比較模糊，因此統觀全國各地的醫養融合實踐，地方政府（特別是地市一級政府）往往會對本地醫養融合的發展變遷產生強有力的影響。畢竟，作為一個相對獨立的科層制組織機構，地方政府可以說是“麻雀雖小，五臟俱全”，尤其是央地分稅制改革后，地方政府實質掌握及支配的資源進一步擴張，相較于國家層面更便于形成一定范圍內的一致行動。同時，地方政府（尤其是地市一級政府）與中央政府之間在科層體系中又保持著合理距離，從而為摸索并定型地方性的醫養融合實踐模式提供了必要條件。此外，地方政府與底層社會之間的互動聯系更加密切，有利于感知并確認社會公眾的真實需求，并在地方政府的后續實踐中給予有效回應。因此，地方政府既是其轄區內醫養融合的直接推動者，依據中央及上級政府的政策意圖制定當地醫養融合的實施方案，又是地方各部門的規則制定者、監督者及關系協調者，確保各部門在醫養融合政策執行中的責任得到切實履行。然而，在明確了地方政府的角色之后，仍有諸多問題得不到令人信服的合理解釋，如地方政府的功能是如何發揮的，又如何解釋不同區域的地方政府在醫養融合實踐中的行動及其效果的差異性。對此，本文認為，雖然地方政府針對醫養融合的行動選擇各有不同，但無論何種形式的地方政府行為，其深層的決定機制均可以歸結為科層制邏輯，包括權責邊界的分割邏輯和壓力傳導的應對邏輯。

（一）權責邊界的分割邏輯

受行政管理體制條塊分割的傳統慣性影響，醫療資源管理和養老服務管理長期分屬不同部門負責，主要包括地方的衛計、民政、人社、財政等相關政府職能部門，也涉及發改、國土、住建等職能部門的參與介入。在條塊分割的地方政府運作模式中，地方政府各部門在運作過程中處于條塊分割的狀態，彼此之間除必要的業務對接外更多情況下是平行運作的，對其它部門缺乏基本的指揮調動權力，即在權責邊界的劃分上異常清晰。然而理想化的醫養融合模式對政府部門之間的協作水平和協作效率有著較高要求，需要各職能部門之間的妥協平衡以及有序介入。從既有的部門間協作經驗來看，由單一或多個相關職能部門牽頭負責以及成立專門領導小組是促成部門協作的兩種常見方式，但這兩種方式的高效運作往往依賴多種外部條件，導致其實際效果不佳、效率頗低。在由單一或多個職能部門牽頭負責的協作方式當中，其它協同配合單位的參與程度往往取決于其與負責單位的資源地位和權力關系的對比情況，而成立專門領導小組一般短期內成效明顯，但隨著時間的推移，財權與事權的不對等又易導致其陷入被架空的困境。就目前全國各地醫養融合的開展形式來看，部門間協作多以民政部門、衛計部門牽頭或聯合牽頭負責的形式為主，由于體制上的塊狀壁壘使然，目前醫養融合實踐難以觸及更廣范圍和更深層次，尤其是在長期醫護保險制度建立、社會資本進入的配套優惠落實等與直接利益相關的問題上推動緩慢。因而，部門職責交叉重疊但權責邊界劃分明確的現實導致醫養融合的諸多領域處于無人進行實質性管理的狀態，養老、醫療、醫保等管理碎片化、權責不清以及部門之間利益沖突等問題逐漸呈現。⑥ 此外，由于缺乏明確的責任分工和相應的績效考核硬性規定，部門之間的推諉扯皮現象時有發生，導致中央的政策在落實到地方時變了形、走了樣。

從理論上來說，制度變遷的過程實際上是享有不同權力的行為體爭奪規則制定權的競爭，而制度本身更多地體現強者的理念和利益。作為既得利益者的強勢行為主體會通過各種手段固化既定制度，而利益受損者會動員資源來改變既有制度。有效協同制度的產生關鍵是要通過體制機制創新協同條塊部門的理念和利益，以此來構建更廣泛的理念共同體和力量聯盟。只有當具有壓倒性優勢的理念和利益共同體擁護制度創新時，一項推進整體利益的制度創新才能推出、持續和鞏固。⑦

（二）壓力傳導的應對邏輯

從權責邊界的分割邏輯出發，我們可以看到在醫養融合進程中地方政府部門之間的博弈角力，但僅從橫向部門間的協作角度，難以把握科層管理影響醫養融合模式演變的全貌。地方政府作為一個相對獨立的科層制組織機構，其良好的運轉秩序和合作行為依賴于組織內部的政府官員這一核心要素。雖然科層制組織的基本特征塑造、影響著其組織成員的行為模式，但組織成員也會對科層制組織的壓力約束作出相應反饋，即組織和個體之間在功能關系上是互為補充的，因此地方政府的組織行為蘊含著明顯的個體行動色彩。處理地方性事務僅是地方政府行政管理體系中的一個環節，除此之外，地方政府還面臨著多條線的上級部門所布置的多類事項，而行政序列的權責關系又使其不得不及時應對處理。因此，從縱向維度而言，組織的內部激勵和外部誘導在很大程度上決定了地方政府官員的行動選擇。對地方政府部門負責人而言，執行及落實醫養融合的優先順序取決于其在本部門工作任務當中的地位高低、在落實過程中是否易導致自身“犯錯誤”以及假如取得一定成效對自身的晉升有多大程度的促進作用，政府部門負責人對這些問題的基本判斷往往影響著本部門對醫養融合的實際推動意愿和資源投入。因此在一般意義上，地方政府在實際運作中的科層邏輯，尤其是政府官員行為選擇的影響條件，是理解并解釋醫養融合在地方政府層級推動效果的關鍵所在。政府科層制度中的壓力型體制、向上負責制和激勵機制使得基層官員對來自上級的指令十分敏感。換言之，科層制的邏輯致使基層官員極力完成上級交代的任務，以期有利于自己職業生涯的晉升或者不被淘汰。⑧

地方政府是國家治理的重要執行者，但在貫徹執行中央制定的政策時也會面臨一定的沖突，如某一部委專門出臺的政策在執行過程中會暴露出與其它政策相沖突的問題。聚焦到醫養融合領域我們也不難發現目標與實踐相脫節的矛盾沖突，而其致因在相當程度上可以歸結為壓力型體制對地方政府行為施加的直接影響。在這種壓力型體制下，上層機構對下層機構始終保持著一種微妙的作用力，憑借對稀缺性資源的絕對占有，上層機構經常硬性地向下層機構攤派任務，并遵照這種形式逐級向下分包，直至延伸到任務執行的各個相關組織機構。⑨ 與此同時，面對缺乏彈性的、由上至下的壓力型體制，地方政府也在長期的治理實踐中形成了一套權變的技術策略體系，即在任務環境中各種相互矛盾沖突的目標之間加以權衡，在輕重緩急間加以選擇⑩，具體表現為地方政府及其職能部門的內部官員在利益理性驅動下作出行動決策，即在容易做出成績、成績易獲得上級認可且對于其職業生涯晉升至少不會造成威脅的情況下，才會主動整合資源、激發認同、介入并支持醫養融合的開展推進。

三、組織合作的邏輯及其條件

以上我們從國家和地方政府兩個維度討論了其對城市醫養融合模式演變的影響及其作用方式。除了上述兩種影響邏輯之外，組織之間（尤其是醫療機構和養老機構之間）的合作方式和機制也比較深刻地影響著現有醫養融合模式的生成及其發展趨勢。按照社會交換理論的解釋，合作雙方是否具有相對平衡的交換資源是維系穩定合作行為的必要條件。 然而這一論斷并不完全適用于解釋醫養融合實踐中合作行為的產生機制和演變方向。回歸到制度學派的解釋思路中，盡管早期制度理論的某些觀點夸大了社會適應性的決定作用，但在后期的理論修正過程中，制度論學者越來越認識到其觀點與理性學派和經濟學的某些觀點是互補而非對立的，這就為借鑒傳統合作行為研究以更好地理解組織合作模式生成及其對制度模式變遷的影響留下了一定的探索空間。 我們將醫養融合組織（尤其是醫療機構和養老機構）的合作拆分為過程上彼此接續的兩項子問題，即醫養融合實踐中的醫療機構和養老機構兩類不同性質的組織之間合作行為的發生動因是什么，又該如何解釋合作沖突的產生機制及其對醫養融合的影響。

（一）合作動因：資源共享與功能互補

有效的分工協作是現代社會的一項重要特征。隨著現代性因素的增長，組織的角色功能愈加傾向于專業化和精細化，任何單一組織幾乎不可能擁有并控制其所需要的全部資源，因此客觀上直接推動了組織合作行為的產生，在合作行為中該組織與上下游分工鏈條中的其它組織進行資源交換以實現共贏、多贏。同時，現代社會中的各類組織均處于開放而非封閉的系統中，這也為組織同外部資源所有者建立起一種互相依賴關系提供了條件。 就醫養融合實踐來看，當前醫療機構和養老機構存在多樣化的行動模式和應對策略，諸如內設部門、尋求合作、建立聯盟等等。但從理想類型的學理角度稍加反思，便可洞察以擴充組織內部功能為代表的行動模式的不可持續性。這緣于任何組織均面臨著追求短期效率和追求長期適應能力之間的組織悖論，醫療機構或養老機構在其內部增設部門固然可以實現短期內的目標達成，規避合作中的不確定風險，比較便捷地完成資源的內部轉移和配置，但從長遠來看，這種內設部門的策略不可避免地以犧牲對未來市場的適應能力為代價，一旦出現政策調整或市場變動等突發情況，業已固化的內部統管一切的運作模式很難作出準確判斷和靈活應對。因此相較而言，以組織合作（協作）為基礎的醫養融合模式更符合理性且可持續的組織目標。

從體制性質和功能設置而言，醫療機構和養老機構之間存在顯著差異和明顯邊界，那么該如何解釋二者之間合作行為的產生？顯然，醫院養不了老、養老院看不了病是眾多醫養機構面臨的現實難題，并由此衍生出一系列問題，諸如養老院入住率較低、醫院床位非需占用情況突出、老年人及其家庭在兩類機構之間疲于奔波等。而破解這一難題的關鍵恰恰在于如何實現養老機構和醫療機構在功能上實現互相嵌入、在資源上實現互為補充。正是由此，醫療機構和養老機構均可在合作中獲得匱缺資源，在保持并鞏固自身既有獨立功能的前提下，最大限度地實現功能取向的調整重塑，進而取得一舉多得的實踐效益。誠然，在醫養機構之間的合作互動中也造成了組織對外部環境和其它組織的依賴狀況，也就意味著潛在風險的存在，但這種依賴關系卻是雙向交叉的。在醫養機構合作初期，雙方均面臨著資源不足和功能缺失的共性困境，從而使得互動雙方的投機違約行為受到約束并達成暫時性的平衡，確保雙方都具有維系持續性合作的充分意愿。因此，在自身資源不足以支撐其實現功能目標或生存目標時，醫療機構或養老機構選擇與具有一定共識基礎且掌握差異化資源的其它組織建立合作關系并開展業務合作是一種理性選擇行為。這不僅是因為面臨著同樣轉型要求的醫養機構有著公共的價值目標從而容易達成一致，更主要的是這種合作關系在開始階段是建立在平等交換基礎上的資源互補，在一定程度上規避了權力或資源的不對稱風險，在合作共生過程中較易達成功能互補、資源耦合、效率改善的基本目標。

（二）沖突緣由：制度約束和利益分歧

承上所述，醫養機構間的合作行為依賴于組織對資源獲取和功能滿足的特定需求，但與此同時外部性風險又使得組織間的合作呈現出相對脆弱的特點。盡管合作對參與方都有著正向利好的作用，但醫養融合本質上是一種多重異質主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標、價值取向和行為準則上存在差異，這些差異會在外部條件的影響下演化成為合作沖突或困境的導火索。在針對組織合作困境的既有研究中，常見的歸因解釋主要包括兩類，一是從體制結構的宏觀維度切入，認為制度供給不足和權責劃分不清等結構性因素是合作困境生成的重要原因；二是從主體行動的微觀角度出發，主張機構間的合作困境是由于具有各自目標的理性主體在橫向協商與談判過程中無法達成一致造成的。 沿襲以上解釋思路，本文對醫養融合實踐中醫療機構和養老機構之間合作沖突的發生機理作出探索性解釋。

一方面，在相對完善的制度環境下，醫養機構合作雙方一般以符合規章制度最低限度的要求作為行動依據，同時也能對彼此的行動選擇作出比較準確的預期判斷，相應化解合作不確定性的風險。然而，盡管近年來我國連續出臺了多項扶持醫養融合發展的政策文件，但多偏向于軟性指導而非硬性規定，對機構合作缺乏規范化管理和市場準入機制，服務內容、服務形式、服務管理、職業標準、醫護職業資格和權利義務等方面未形成統一規范，醫療機構、養老機構及機構內從業人員、老年人及其家屬責任義務不明晰，機構運作缺乏法律規范與監督管理。 可以說，目前尚未建構起切實可行的醫養機構間的規范合作框架，或者說，現有的制度環境不足以維系醫養機構間長期穩定一致的合作行為。此外，從醫療機構和養老機構的合作現實來看，除了合作的外部制度問題之外，合作雙方的理性選擇也存在著需求壓抑的問題，特別是養老機構需求強、醫療機構愿望弱的非均衡地位一直是滋生合作沖突的重要原因。只有當外部制度約束和內在效率激勵得到平衡且兼顧到醫養雙方在認同的合法性與合理性上的一致性時，才能實現醫養融合的真正生成。另一方面，醫療機構和養老機構在組織性質、目標取向、利益訴求以及社會期望上的顯著差異放大了合作雙方主體的地位不對等、信息不對稱以及對合作成本承受限度的不同，這也客觀上為組織合作的有序互嵌設置了無形障礙，使得組織間的沖突形式表現為某種程度的內部沖突。

四、消費偏好的邏輯及其效應

城市老年人既是醫養融合服務供給的直接受眾，也是醫養融合模式演變的重要推動主體，而由于醫療資源和養老資源的有限性，目前醫養融合還難以在農村開展。以醫養融合為主要特征的新型養老服務模式出現并得到快速發展的關鍵誘因之一即是城市老年人的美好生活需要與現有醫養服務供給方式之間的客觀矛盾，即供給側和需求側的矛盾。而醫養融合的目的就是要將老年人的美好生活需要擺在決定位置，減少他們在醫院、養老院、社區、家庭之間的周轉頻次，為他們提供日常生活照料、醫療護理、康復保健、心理慰藉等功能一體化的便捷式、經濟型的綜合服務模式。 由此，城市老年人的美好生活需要理應成為影響甚至主導功能合理、定價親民的醫養融合模式建構演變的重要因素。但在醫養融合實踐中，城市老年人的養老需求恰恰在相當程度上被隱匿甚至忽視，原本應以老年人需求為導向的發展模式被扭曲為以政府意志為導向或以組織效益為導向的發展模式，這對于可持續性醫養融合目標的達成而言無疑是一種危險信號。為此亟待解釋清楚近年來城市老年人的養老偏好出現了何種新的特征，進而又是如何對醫養融合模式的演變產生影響的。借鑒推拉理論的解釋思路，我們認為城市老年人的養老偏好與醫養融合模式演變之間是一種“主動型拉力”和“被動型推力”雙向互動的作用機制。受內拉外推的雙重影響，城市老年人的消費偏好與醫養融合的目標取向漸趨一致，并且在微觀互動中促進著更具本土化特征的醫養融合模式的產生及變遷。

（一）被動效應：家庭結構和代際關系的轉變

城市老年人的養老偏好在很大程度上受到家庭結構調整和代際關系轉變的雙重擠壓重塑。伴隨著計劃生育政策的嚴格執行、生育觀念的不斷更新以及生育成本的不斷拉升，我國城市家庭規模不斷縮小，長期以來核心家庭一直處于主流地位。家庭規模的持續縮小意味著傳統家庭結構體系和分工模式的再調整，以家庭為主要載體和資源來源的傳統養老模式已較難適應家庭結構的快速轉型，家庭養老的功能和作用不斷弱化。尤其是在現代化程度較高、經濟發展較好的城市，核心家庭中的子代普遍面臨著相當嚴峻的工作壓力和生活壓力，導致其投入到父輩生活贍養和精神慰藉上的精力較為有限，城市老年人養老訴求的實現與保障不得不借助社會化養老服務模式。

經濟社會的快速轉型對勞動力的年齡標準和專業能力設置了更高要求，當個體年齡達到一定條件，勞動力市場的篩選功能即會逐步淘汰弱勢個體，相應其客觀經濟收入能力也逐步降低甚至喪失。盡管具有傳統文化象征意義的家庭政治倫理依然能勉強夠維持年老長輩的權威地位，但更為明顯的趨勢是家庭權力中心逐漸由父代向子代過渡，家庭老年人的話語權和決定權亦逐漸被弱化和剝奪，家庭代際關系正在發生著深刻變革。因此，城市老年人在選擇養老方式時就不得不綜合考慮家庭實際狀況及子女的時間分配。即便身邊無子女照料的老年人入住養老機構或輔以社區居家養老，但一旦生病，老年人在家庭、養老院及醫院之間的頻繁周轉仍然比較依賴其家庭成員的幫助，而這恰恰進一步擴大了家庭成員之間關系緊張的風險。因此，從家庭結構和代際關系的客觀轉變來看，建構醫養融合模式不只是方便老年人，從更深層次而言更是減輕家庭成員尤其是子代壓力的可行策略。

（二）主動效應：制度環境和亞群體文化的塑造

隨著我國社會化養老服務體系的不斷完善，眾多養老服務機構的專業能力持續改進，城市失能老年人愿意入住養老機構的比例在近些年內有了明顯上升，這在一定程度上說明社會化養老服務方式對城市特定老年群體產生了比較穩定的吸引力。而這一結果的達成，有賴于制度環境和文化認同兩個維度的共同塑造。

一方面，近年來國家針對養老服務體系尤其是醫養融合的規范發展和管理連續出臺了一系列政策文件，使得醫養融合服務業得到蓬勃發展，成為拉動經濟發展、刺激合理消費的新興穩定市場。同時，制度環境的不斷優化，也使得城市老年群體對社會養老服務形式的認同感得以鞏固和加深。另一方面，城市老年群體內部相對獨立的亞文化也會在潛移默化中影響老年人個體對社會養老服務的認知與評價，即城市老年人對養老服務的主觀評價與選擇偏好具有很大程度的從眾特征。一個老年人良好的養老體驗往往能夠帶動或至少影響其周邊的一群老年人，并且各種老年群體會在日常交流中不斷強化評價認知，逐步明確自身的需求定位，進而使得醫養融合的具體類型和形式呈現出明顯的地方特色。例如，部分地方考慮到老年人有離家要近、照料要細致、看病要及時、周邊多熟人的需要，以社區為平臺，有效串聯起社區衛生服務站、社區養老服務中心、社區志愿服務團隊、專業養老機構、三級資質醫院等眾多類型的組織資源，為老年人提供彈性化、定點式的醫養融合養老服務，使得老年人養老需求和養老服務供給之間達成準確匹配，滿足了新時代老年群體的美好生活需要，這在相當程度上體現出老年人養老偏好對醫養融合模式的重要影響。

五、結語

本文從理想類型的角度，重點探討了醫養融合的多重邏輯。其中，國家調控的邏輯、科層管理的邏輯以及組織合作的邏輯直接推動城市醫養融合模式的變遷，而城市老年群體的消費偏好則對城市醫養融合模式的變遷具有間接影響。雖然短期內城市老年群體的消費偏好對醫養融合模式變遷的影響較小，但隨著消費群體意識的覺醒，消費偏好因素在醫養融合發展中將發揮越來越重要的作用。事實上，在城市醫養融合模式的演變過程中，主導各主體行為方式的邏輯框架是彼此交叉的，并不是某種邏輯單一對應某一主體的簡單關系。在上述多重邏輯的交互作用下，醫養融合經歷了萌芽、試點和整合等主要發展階段，目前正處于上升階段，還沒有完全定型。就未來發展而言，城市醫養融合模式將會呈現出新的特點：一是隨著老齡化壓力的增大，國家及地方各級政府將越來越迫切地推動醫養融合模式創新發展，并將醫養融合的消費群體從城市擴展到農村，醫養融合服務將成為一種普惠式服務；二是在科層邏輯的持續作用下，組織效能將不斷提升，成本將不斷下降；三是伴隨中國特色社會主義新時代前進的步伐，老年人的美好生活需要發生了結構性變化，已經從滿足物質層面的需要發展到獲得“身”的無痛、“心”的舒暢、“靈”的安寧，醫養融合服務將不斷改善，以順應老年人的美好生活需要。由此可見，在多重邏輯的持續交互作用下，醫養融合模式深層次機制的優化與升級，必然推進醫養融合朝著更加適合我國老齡化社會特點、更加符合老年人消費偏好的方向發展。

注釋：

①⑤⑧⑨ 周雪光、艾云：《多重邏輯下的制度變遷：一個分析框架》，《中國社會科學》2010年第4期。

② Susan L. Shirk， The Political Logic of Economic Reform in China， Berkeley： University of California Press，1993.

③ 蔡益群、曾春祥：《中國國家治理邏輯分析的新進路——一種規劃性政治的視角》，《江西理工大學學報》2015年第6期。

④ 王敬堯：《“互動合作”的制度變遷模型——以武漢市江漢區社區建設為例》，《華東師范大學學報》（哲學社會科學版）2005年第5期。

⑥ 楊哲：《“醫養融合”養老服務：概念內涵、掣肘因素及推動路徑》，《現代經濟探討》2016年第10期。

⑦ 陳慧榮、張煜：《基層社會協同治理的技術與制度：以上海市A區城市綜合治理“大聯動”為例》，《公共行政評論》2015年第1期。

⑩ 榮敬本：《“壓力型體制”研究的回顧》，《經濟社會體制比較》2013年第6期。

陳娜、王長青：《基于社會交換理論的醫養結合服務共同體探索與實踐》，《中國老年學雜志》2015年第22期。

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作者簡介：謝舜，華中師范大學社會學院博士生導師，湖北武漢，430079；廣西大學公共管理學院教授，廣西南寧，530004。陳宇，華中師范大學社會學院博士研究生，湖北武漢，430079；廣西醫科大學人文社會科學學院講師，廣西南寧，530021。

（責任編輯 劉龍伏）