冠脈總缺血時間對急性ST段抬高心肌梗死患者行PCI治療預后影響的研究進展

侯振世，孔 琍

（北京衛戍區海淀第28干休所門診部，北京 100191）

根據最新指南，直接PCI（primary percutaneous coronary intervention PPCI）是一致推薦的首選方案。患者自發病到實施PPCI的時間代表了冠脈總缺血時間，總缺血時間由多個時間段組成，如“發病至首次醫療接觸（symptom onset-first medical contact，SO-to-FMC）時間”“首次醫療接觸至球囊擴張（first medical contact to balloon，FMC-to-B）時間”“入門至球囊擴張（door-to-balloon，D-to-B）時間”“發病至首次球囊擴張（symptom onset to balloon，SO-to-B）時間”。系統地理解這些時間段與臨床預后內在聯系，正確、全面的解讀這些臨床研究結果，可以為今后急性ST段抬高心肌梗死患者救治的工作重點提供依據，本文嘗試綜述如下:

1 入門至球囊擴張時間

D-to-B時間是指患者從就診醫院急診科到實施PCI術中的囊擴張（balloon inflation）之間的時間間隔。2003年歐洲心臟病學會指南和2004年AHA/美國心臟病協會（American College of Cardiology，ACC）STEMI管理指南均明確指出D-to-B時間標準為＜90分鐘。2006年美國心臟病協會ACC發起，聯合多個組織共同實施了一項名為“The D2B Alliance”的大規模研究，目標是縮短直接PCI的D-to-B時間，盡可能使75%的STEMI患者D-to-B時間縮短為90 min以內。僅3年時間，參與ACC國家心血管注冊研究的1000多家醫院平均D-to-B時間從210分鐘縮短到90分鐘左右[1]，通過研究對比并實施縮短D-to-B時間的策略，臨床上D-to-B時間明顯縮短，Daniel S.Menees等對美國心梗注冊數據庫（CathPCI Registry）的515家醫院自2005年7月至2009年7月間共96738例患者資料進行對比發現，D-to-B時間逐年下降（中位時間依次為83、76、70、67分鐘），然而同時令人意外的地發現，隨著D to B時間的縮短，住院死亡率和短期死亡率并沒有下降[2]。類似的和預期不一致的發現對D-to-B時間做為臨床預后的預測指標的強度提出質疑。

2 首次醫療接觸至球囊擴張時間

首次FMC-to-B時間是指急診醫療系統（EMS）接診患者至實施PCI術中的囊擴張（balloon inflation）之間的時間間隔。FMC-to-B時間和D-to-B時間相比，關注對患者救治的時間節點提前，強調院前急救和院內急救同樣重要，陸續更新的指南[3]強調縮短FMC-to-B時間的重要性，為心梗患者的救治提供循證醫學依據。Sasha Koul等對瑞典自2003年1月至2008年12月間共14696例患者資料進行分析，以首份心電圖時間為FMC，結果表明，隨著FMC-to-B時間＞60分鐘1年死亡率明顯上升（FMC-to-B時間每增加30分鐘，危險比率HR值為1.06）。對其中10330份有左心室射血分數記錄的患者資料對比表明，FMC-to-B時間＞60分鐘，患者左心衰發生率明顯上升。2015年中國（STEMI診斷和治療指南》[3]建議，有條件時應盡可能在FMC后10分鐘內完成首份心電圖記錄，確診后迅速分診，對于發病12 h之內進行直接PCI的STEMI患者，推薦FMC-to-B時間應＜90分鐘。

3 發病至首次醫療接觸時間和發病至球囊擴張時間

SO-to-FMC時間指患者發病至尋求醫療救助時間，SO-to-B時間指患者發病至實施PCI術中的囊擴張時間，時間節點之間的關系見圖一。發病時間（symptom onset）容易受患者回憶因素偏差的影響以及臨床癥狀不一定完全與冠脈梗塞時間一致而影響其精確性，但反映了冠脈總缺血時間，在臨床實踐中同樣受到了很高的關注。Jaya Chandrasekhar等對澳大利亞首都地區注冊心梗患者資料進行分析表明，SO-to-B時間＞240分鐘，患者一年內主要心血管不良事件（MACE）發生率明顯上升，對患者亞組進一步分析發現，導致SO-to-B時間延遲的主要因素為年齡＞70歲、女性、糖尿病、首診醫院無PCI能力、急診系統未能啟動導管室準備PCI[4]。Amirreza Solhpour等對自2008年12月至2013年8月間共786例心梗患者心臟核磁圖像和30天死亡率進行分析表明，SO-to-B時間做為預測預后的時間指標優于D-to-B時間。2015年中國《STEMI診斷和治療指南》建議，應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。

4 討 論

對于實施PCI治療的STEMI患者，從發病到PCI有不同的時間節點（圖一），不同的就診途經決定了D-to-B時間、FMC-to-B時間、SO-to-FMC時間在總缺血時間中的比值。SO-to-FMC時間過長的患者，D-to-B時間在總缺血時間的比例就相對低，可能這也是Menees DS等最近的研究發現隨著D-to-B時間的縮短，死亡率并沒有出現預期減少的原因。David Garcia-Dorado等認為心肌的梗死面積與總缺血時間有關，因而當SO-to-FMC時間過長后，D-to-B時間的縮短對挽救心肌獲益就變小（圖二），為這一解釋提供了理論依據。日本學者Shiomi H研究證實，在SO-to-FMC時間＜3小時，D-to-B時間才與患者死亡率明顯相關，再次支持這一解釋。

圖1 急性ST段抬高心肌梗死患者幾種不同就診途徑救治時間節點

圖2 心肌缺血面積與缺血時間的關系

STEMI患者基礎特征與死亡率有關聯，如年齡、性別、糖尿病、腦卒中、腎臟疾病等合并情況，由于這些混雜因素的影響，研究STEMI患者的救治時間與死亡率之間的關系，不能精確的反應縮短D-to-B時間與預后的關聯。同時，病人病情的輕重與是否及時就醫有一定的關聯，從而抵消了縮短D-to-B時間帶來的獲益，這可能是解釋以上現象的又一原因。

隨著醫療系統的發展，近年來實施PCI的醫院和醫療進展因素及以PCI為救治手段的病人因素都有變化。有數據顯示，與2005年相比2010年PCI例數上升約50%，PCI術后規范抗血小板及抗凝治療對死亡率的影響，是否對救治時間與死亡率的關聯性研究造成偏差，均需要臨床研究進一步證實或排除。另外，在早期PCI未做為心梗患者首選治療方案時，一些高危險因素的患者未實施PCI，而隨著近年PCI的普及，新增的高危因素患者采取PCI作為治療手段，這部分患者納入研究，可能會抵消縮短縮短D-to-B時間帶來的獲益[5]。

綜上所述，對于STEMI患者，SO-to-FMC時間代表了患者延遲時間，加大公眾的宣傳教育，提高對心梗的認識，在出現相關癥狀時及時就醫，普及心梗的救治知識，縮短在手術前簽字的延誤時間，都將縮短SO-to-FMC時間。FMC-to-B時間代表了醫療系統延遲時間，包括了院前急救和院內急救，因此，建立STEMI患者完善規范的急診及后送體系、快速準確的做出診斷、首選將病人轉送至PCI醫院及進一步優化醫院內救治流程，仍是我們今后努力的方向。

[1] Harlan M. Krumholz, Elizabeth H. Bradley, Brahmajee K.Nallamothu, et al. A Campaign to Improve the Timelinessof Primary Percutaneous Coronary Intervention.Door-to-Balloon: An Alliance for Quality[J].JACC Cardiovase Interv,2008,1(1):97-104.

[2] Daniel S. Menees, Eric D. Peterson, Yongfei Wang,et al.Door-to-Balloon Time and Mortality among Patients Undergoing Primary PCI[J].N Engl J Med 201,369:901-9.

[3] 中華醫學會心血管病學分會.急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43:380-393.