應用短節段椎弓根內固定治療胸腰椎嚴重爆裂骨折的臨床效果

馬海全

（山東省濟寧市兗州區中醫醫院骨傷科，山東 濟寧 272100）

隨著現代醫學科學的不斷發展，各種優良內固定器被越來越廣泛的應用于臨床治療。作為臨床上常見的一種脊柱損傷，胸腰椎嚴重爆裂性骨折患者多數出現神經功能障礙，通常是由于脊柱后緣向后移位以及脊髓或馬尾神經受壓引起[1]。隨著椎弓根螺釘系統在胸腰椎骨折中廣泛的應用，其幫助患者恢復傷椎高度以及間接椎管減壓等方面的效果得到肯定。然而，彎曲，內固定松動或斷裂，斷桿，以及由此造成的椎體高度丟失、脊柱后凸畸形也是一個常見臨床問題。胸腰椎爆裂骨折且常合并神經功能損害及脊髓損傷，多給患者遺留不同程度的后遺癥[2]。近年來，兗州區中醫醫院骨傷科采用短節段椎弓根內固定治療胸腰椎嚴重爆裂性骨折共51例，經臨床隨訪觀察均取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年12月兗州區中醫醫院骨傷科收治的手術治療嚴重胸腰椎爆裂骨折90例，其中51例胸腰椎爆裂骨折患者因骨折塊壓迫脊髓而行短節段椎弓根釘內固定治療，51例患者中年齡21～59歲，平均40.5歲；男30例，女21例。骨折節段：T86例，Tl04例，T117例，Tl215例，Ll12例，L26例，L34例，L1，L2雙節段損傷2例。根據ASIA神經損傷分級標準，A級4例，B級5例，C級12例，D級8例，E級3例。術前均對所研究病例行常規X線正側位攝片和CT或MRI檢查。CT掃描證實骨塊突入椎管。椎管矢狀徑減少50%以上，本研究中胸腰椎爆裂骨折病例均有脊髓或馬尾神經受壓的癥狀。

1.2 手術治療方法

所有重度胸腰椎爆裂性骨折手術病人均行全身麻醉（氣管插管），手術中病人采用俯臥位，行后正中切口（以受傷椎骨為中心），將受傷的椎骨和上下方的各一節脊柱暴露出來，并放置在受傷椎骨的上下脊柱的椎弓根上四枚椎弓根螺釘。用短節段椎弓根內固定器撐開復位。在C型臂X光機下嚴格監測所有手術過程。手術過程中，患者的椎體損傷和脊柱減壓效果滿意后進行固定。對于骨塊占椎管并伴有神經系統癥狀的患者，如骨不能復位，椎板椎板切除術。通過使用脊椎刀重新定位椎骨終板以推動骨頭的頂部重新定位或通過椎弓根穿刺。在手術過程中，根據患者的骨折嚴重程度掌握患者的手術時間。手術后，患者應保證臥床8至10周的時間，然后佩帶腰帶保護腰部。

2 結 果

本研究中，對胸腰椎嚴重爆裂骨折患者采用短節段椎弓根內固定進行治療，全組患者均成功的實施了手術，手術后患者切口恢復良好，均未發現感染現象，同時也未出現患者脊髓神經癥狀加重的跡象。手術時間110～180 min，平均138 min；手術出血量600～1300 mL，平均700 mL。術后隨訪時間3～20個月。半年后，有2例病人神經功能A級癥狀沒有明顯改善，其他病人均得到Ⅰ～Ⅲ級的恢復。3個月后，VAS腰背疼痛評分從2～5分不等，一年后，患者動力位X線片顯示，患者傷處固定段未出現異常活動的情況，椎體高度較術后平均改變0.5%，同時未發現椎弓釘松動、斷裂。患者手術前后腰椎X線檢查結果如圖1顯示。

圖1 手術前后患者腰椎X線檢查結果

3 討 論

本研究采用短節段椎弓根內固定治療重度胸腰椎爆裂性骨折患者，與其他手術治療手段相比較，既有優點，也存在一定的缺陷和不足。重度胸腰椎爆裂骨折患者采用短節段椎弓根內固定的優點在于，與其他手術方式相比，本方式對患者骨折部位固定更加徹底和持久，并能很好的恢復脊柱三柱解剖結構，對于重塑患者脊柱的張力帶作用也有很大幫助[3]。椎弓根固定保留了患者一些脊柱的功能，對脊髓造成損傷的幾率很小，也能夠把脊柱運動單位解剖狀態造成的損傷降到最低，同時可以有效避免切除后路椎板之后的瘢痕繼發壓迫。前后內固定裝置可顯著提高脊柱各方向的穩定性，契合生物力學特性。植骨塊和內固定裝置能夠直接重建前中柱骨折椎體和破裂椎間盤的承重功能，并且由于力矩小，力臂短，對于穩定脊柱有較大作用，也減少了內固定裝置松動和疲勞斷裂的可能性。前面的骨移植床具有大的骨移植物和豐富的血液供應[4]。

本研究采用椎弓根內固定治療重度胸腰椎爆裂性骨折病例也有需要解決的的缺點和不足，主要包括：與單純的后路或前路植骨手術相比，手術時間較長，術中出血量較多。手術部位圍繞眾多主要器官和大血管，首先，手術容易造成大血管破裂損傷，并損害患者的腹腔、胸膜、胸管以及神經根[5]；其次，由于手術材料價格比較昂貴，給患者帶來沉重的經濟負擔，從而限制了該手術的普及應用；再次，患者固定節段有一定的局限性，一般不超過4節椎骨。

胸腰椎爆裂骨性折通常涉及終板骨折，導致患者椎間盤的小梁結構被擠壓破壞。采用椎弓根固定后，一般可恢復受傷椎體的高度。然而，椎體內的小梁骨結構無法同時恢復。在X線檢查時，可能會檢查出骨小梁恢復的假象，實際上已經失去了結構的完整性，患者往往會出現后期固定裝置松動、斷裂和骨折高度丟失等現象。Antevil等國外學者[6]認為在椎體空間較大的血腫骨化困難，只有在存在內固定的情況下才能實現纖維連接，并破壞椎體骨折的相鄰椎間盤。如果脊椎前中柱結構完整性受到損害，并且沒有給予有效的骨移植重建，則由于內固定疲勞骨折或骨折椎體塌陷導致的手術失敗可能導致錯過矯正機會。因此，胸腰椎爆裂性骨折行傷椎椎體內植骨非常重要。

綜上所述，對胸腰椎嚴重爆裂性骨折患者采用短節段椎弓根內固定治療是集減壓、復位、內固定等一次完成的行之有效的方法，但是患者采用該手段進行治療手術創傷較大，所以治療過程中必須嚴格掌握手術指征。由于我院為中醫專科醫院，所選擇病例樣本量有限，后續可加大樣本量繼續進行研究。

[1] 王向陽,戴力揚.胸腰椎爆裂性骨折的生物力學研究進展[J].中華骨科雜志,2013,26(7):487-490.

[2] 沈寧江,林明俠,林慶彪,等.國產通用型脊柱內固定系統治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,21(12):122-125.