案例教學(xué)法在基礎(chǔ)護理學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

，，

案例教學(xué)法是指由案例作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，通過討論、問答等師生互動的教學(xué)過程，讓學(xué)習(xí)者了解與教學(xué)主題相關(guān)的概念或理論，并培養(yǎng)學(xué)習(xí)者高層次能力的教學(xué)方法[1]。案例教學(xué)法由于其獨特的實用價值，受到了教育界的關(guān)注。國外已有研究顯示，案例教學(xué)法能夠有效地提升護生的評判性思維能力，促進自主學(xué)習(xí)[2]。目前，國內(nèi)已有部分院校將案例教學(xué)法應(yīng)用于基礎(chǔ)護理學(xué)教學(xué)，以期提升教學(xué)質(zhì)量，促進專業(yè)發(fā)展。然而，這些研究均為獨立的小樣本研究，對于應(yīng)用效果的評價，結(jié)論不一且尚未見高質(zhì)量的證據(jù)。因此，本研究收集有關(guān)案例教學(xué)法對比傳統(tǒng)教學(xué)法應(yīng)用于基礎(chǔ)護理學(xué)的隨機對照試驗(RCT)，對其教學(xué)效果進行系統(tǒng)評價，以期為護理學(xué)專業(yè)教學(xué)模式的改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①納入類型：RCT。②研究對象：我國在校護理學(xué)專業(yè)學(xué)生。③干預(yù)措施：對照組采用以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法；試驗組采用以案例教學(xué)基本模式為課前布置案例,課堂中教師與學(xué)生共同探究案例完成知識的消化，課后操作技能強化練習(xí)。④結(jié)局指標：理論知識考試成績、操作技能考核成績、教學(xué)效果評價、自主學(xué)習(xí)能力。

1.2 排除標準

①繼續(xù)教育或其他成人教育護理專業(yè)學(xué)生的研究；②重復(fù)收錄的文獻；③表述不清的文獻，討論與結(jié)果不一致；④原始研究數(shù)據(jù)無法提取且聯(lián)系作者后仍無法獲取者。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、臺灣學(xué)術(shù)文獻數(shù)據(jù)庫、HKMO優(yōu)秀學(xué)術(shù)全文資源庫、The Cochrane Library、PubMed、OVID外文醫(yī)學(xué)檢索平臺、EBSCO數(shù)據(jù)庫。各數(shù)據(jù)庫檢索日期為數(shù)據(jù)庫建庫截至2018年2月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。中文檢索詞包括：案例教學(xué)法、案例教學(xué)、基礎(chǔ)護理學(xué)、護理學(xué)基礎(chǔ)；英文檢索詞包括：case method、case-based instruction、case-study teaching method、case method pedagogy、case methodology、case-based learning、fundamentals of nursing、fundamental nursing、basic nursing、basic nursing science、foundations of professional practice。

1.4 文獻篩選和資料提取

由兩名課題組成員嚴格按照納入與排除標準分別進行文獻篩選，對納入的研究進行資料提取，對結(jié)論進行核對，對有分歧的研究通過協(xié)商或與第3位課題組成員討論決定。

1.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究采用Smits等[3]設(shè)計的方法學(xué)質(zhì)量評價量表對納入文獻進行質(zhì)量評價。質(zhì)量評價由兩位課題組成員進行并交叉核對，如遇分歧通過討論或請第3位課題組成員協(xié)助解決。該量表總分為50分,得分≥25分為高質(zhì)量文獻，<25分則為低質(zhì)量文獻。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行資料分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)為合并統(tǒng)計量，計量資料采用標準化均方差(SMD)為合并統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗并結(jié)合I2定量判斷,若P≥0.1和I2<50%,采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%，提示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機效應(yīng)模型。如果研究間存在明顯的異質(zhì)性，只進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

本研究最終納入12項[4-15]研究，共2 156名護生，其中有1項[7]RCT、2項[4,13]半RCT、8項[6,8-12,14-15]群組RCT，1項[5]研究未描述具體的隨機方法，詳見表1。

表1 納入研究對象基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 案例教學(xué)法效果評價

納入研究主要考核案例教學(xué)法對比傳統(tǒng)教學(xué)法對基礎(chǔ)護理學(xué)理論知識考試成績、操作技能考核成績以及自主學(xué)習(xí)能力的影響，并通過自制的問卷調(diào)查護生對案例教學(xué)法的教學(xué)效果評價。由于考核內(nèi)容、評分標準同質(zhì)性較差，不宜進行數(shù)據(jù)合并，因此本研究僅進行描述性分析。

2.4.1 理論考試成績

7項研究[4,6-9,14-15]比較了案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對護生理論知識考試成績的影響，其中6項研究[4,6-9,13]結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法可提高護生對理論知識的掌握程度。

2.4.2 技能考核成績

5項研究[9-10,13-15]比較了案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對護生操作技能考核成績的影響，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法可提高護生對操作技能的掌握程度。

2.4.3 自主學(xué)習(xí)能力

3項[5,14-15]研究采用自主學(xué)習(xí)量表比較了案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對護生自主學(xué)習(xí)能力的影響，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，試驗組護生自主學(xué)習(xí)能力得分顯著高于對照組，案例教學(xué)法可促進護生自主學(xué)習(xí)能力提升；2項[6,13]研究僅對試驗組護生進行了評價。王紅梅等[6]采用自制問卷對試驗組護生進行調(diào)查，92%的護生認為案例教學(xué)有助于自主學(xué)習(xí)能力提升。趙紅等[14]研究結(jié)果同樣顯示，91.6%的護生認為自主學(xué)習(xí)能力得到了促進與發(fā)展。

2.4.4 護生對案例教學(xué)法的評價

8項[4,6-8,10-11,13-14]研究采用自制的教學(xué)效果評價問卷調(diào)查了護生對案例教學(xué)的評價,2項[9,15]研究采用慕宇舸等[16]研制的基礎(chǔ)護理學(xué)實驗課課堂教學(xué)問卷進行評價,1項[12]研究采用吳雅文等[17]研制的職業(yè)態(tài)度量表進行評價。7項[4,8-12,14]調(diào)查了兩組護生對不同教學(xué)方法評價情況，結(jié)果顯示：與接受傳統(tǒng)教學(xué)法的對照組護生相比，試驗組護生在團隊協(xié)作、學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、評判性思維、解決問題等方面滿意度顯著高于對照組。4項[6-7,13,15]研究對教學(xué)效果的調(diào)查僅限于試驗組護生，結(jié)果顯示：大部分護生認為案例教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提升人際溝通能力、促進知識掌握。劉航等[12]對比兩組護生對教學(xué)后職業(yè)態(tài)度評價情況，接受案例教學(xué)的試驗組護生得分顯著高于對照組，趙紅等[13]采用自制問卷對試驗組護生進行調(diào)查，87.5%的護生對職業(yè)態(tài)度提升持肯定態(tài)度。

3 討論

3.1 案例教學(xué)法在基礎(chǔ)護理學(xué)中的應(yīng)用效果

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：與接受傳統(tǒng)教學(xué)的對照組護生相比，試驗組護生具有更好的自主學(xué)習(xí)能力，團隊協(xié)作能力，且對理論知識和操作技能的考核掌握程度更優(yōu)，與苗雨[18]研究結(jié)果一致。案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，其以病例為基礎(chǔ)、問題為先導(dǎo)、分析討論為核心、學(xué)生為主體，強調(diào)學(xué)生對知識的自我探索、自我選擇、自我建構(gòu)、自我創(chuàng)造，而教師主要作為引導(dǎo)者、參與者、支持者角色?；诖?，案例教學(xué)為護生自主學(xué)習(xí)提供了充足的空間。課前研讀案例、課中協(xié)作探究、課后應(yīng)用練習(xí)，護生均以團隊為基礎(chǔ)搜集、整理、概括、分析、評價、利用信息，在爭論中學(xué)會協(xié)商與尊重，在溝通中學(xué)會認同與理解，從而促進了自主學(xué)習(xí)能力的提升。隨著小組活動的持續(xù)，彼此進行思想碰撞，從不同視角審視問題、集思廣益、互幫互助，逐漸形成組內(nèi)的共同文化、歸屬意識和責(zé)任意識，培養(yǎng)了團隊協(xié)作能力[19]；同時，在課外知識的遷移、課堂知識的內(nèi)化過程中，加深了對理論知識的理解記憶，促進了對理論知識與操作技能的掌握。

本研究結(jié)果亦表明，接受案例教學(xué)法的護生普遍認為該教學(xué)方式有利于臨床思維能力、職業(yè)情感培養(yǎng)，可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升問題解決能力。案例教學(xué)的案例來源根據(jù)臨床真實病例編寫，設(shè)置問題情境，為護生提供更好的觀察和思考空間[20]；課堂教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師根據(jù)課前提供的案例，結(jié)合護生遇到的問題，采用協(xié)作探究的方式，引導(dǎo)學(xué)生對問題進行類比推理。通過類比推理，護生需要考慮不同病人的病情、需求，從而有助于培養(yǎng)護生運用良好的思維方式對病人進行正確地評估，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、促進臨床思維能力提升[15]。課后，護生需要根據(jù)案例情境進行技能訓(xùn)練，實現(xiàn)對知識的重新建構(gòu)，獲得真實的實踐體驗，進一步探究與反思問題，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[12]。

3.2 研究局限性及對今后研究的啟示

3.2.1 研究局限

本系統(tǒng)評價僅納入案例教學(xué)法對比傳統(tǒng)教學(xué)法在基礎(chǔ)護理學(xué)教學(xué)的RCT，雖然在一定程度上克服了在教學(xué)方法及課程研究間同質(zhì)性差的特點，但是依然具有如下局限：①由于上述報告未報告是否使用盲法，且較難對干預(yù)者及受試者實施盲法，可能會出現(xiàn)測量偏倚、混雜偏倚。②由于各項研究的干預(yù)時間，基礎(chǔ)護理理論與實踐考核標準、調(diào)查工具、隨訪時間不同，可能會影響結(jié)果可靠性。③納入研究較少且樣本量較小，在一定程度上會影響論證強度。④僅1項研究描述了具體的隨機方法，可能導(dǎo)致選擇偏倚。

3.2.2 對今后研究的啟示

案例教學(xué)法在改善護生對基礎(chǔ)護理知識掌握程度、提升自主學(xué)習(xí)能力等方面的積極作用已得到初步認可，但未來的研究依然可以從下述方面改善：①開展多中心研究，最大限度減小測量偏倚、混雜偏倚。②參照護士職業(yè)資格考試題型，構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的專業(yè)題庫；教考分離，實施基于網(wǎng)絡(luò)的標準化考試；建立統(tǒng)一的基礎(chǔ)護理操作技能考核測評工具。③在關(guān)注近期結(jié)局指標的同時，引入第3方機構(gòu)對畢業(yè)生臨床崗位勝任力進行追蹤評價。④開展高質(zhì)量RCT，增加證據(jù)可靠性。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和整體護理在全國范圍內(nèi)的廣泛開展，傳統(tǒng)的護理教學(xué)模式改革勢在必行，培養(yǎng)智能型、應(yīng)用型、創(chuàng)造型的護理人才是當前護理教育的重要課題[21]。案例教學(xué)法為護理教學(xué)模式的改革提供了新思路。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，案例教學(xué)法能有效地促進護生對基礎(chǔ)護理知識與技能掌握，促進自主學(xué)習(xí)、團隊協(xié)作、臨床思維等能力的培養(yǎng)。但是鑒于案例教學(xué)在基礎(chǔ)護理學(xué)教改中設(shè)計、實施、評價等方面的局限，故應(yīng)在進一步開展高質(zhì)量RCT的同時，積極探索案例教學(xué)與國內(nèi)護理教育、與基礎(chǔ)護理相融合的教學(xué)模式，以培養(yǎng)高質(zhì)量的護理人才。

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